為加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理，月日醫(yī)保保障基金安全，起施提高基金使用效率，行醫(yī)析維護(hù)醫(yī)療保障相關(guān)主體的保監(jiān)合法權(quán)益，2021年2月19日國(guó)務(wù)院發(fā)布了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（簡(jiǎn)稱《條例》），管條并將于2021年5月1日起實(shí)施。例中

　　《條例》頒布后，經(jīng)辦人們更多的任義關(guān)注點(diǎn)放在了“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)”上，而對(duì)于醫(yī)保行政管理部門(mén)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)“應(yīng)當(dāng)”怎么做，月日醫(yī)保“不得”怎么做，起施似乎關(guān)注的行醫(yī)析不多。實(shí)際上正如官方對(duì)“條例”的保監(jiān)解讀一樣，《條例》強(qiáng)化基金使用相關(guān)主體職責(zé)，管條規(guī)范醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、例中定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦參保人員等各方的基金使用行為，而不僅僅只是約束“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)”。

　　今天，本文就《條例》對(duì)醫(yī)保行政管理部門(mén)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的“約束性”條款予以梳理，總結(jié)為13個(gè)“應(yīng)當(dāng)”和6個(gè)“不得”。

　　特別說(shuō)明：《條例》中的“應(yīng)當(dāng)”都應(yīng)該按“必須”來(lái)理解，“不得”都應(yīng)該按“禁止”來(lái)理解，應(yīng)當(dāng)做的沒(méi)有做到位，或不得做的做了，都是要受處罰的。

　　13個(gè)應(yīng)當(dāng)

　　《條例》規(guī)定：醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度，做好服務(wù)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等工作，并定期向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況，接受社會(huì)監(jiān)督。（第十條）

　　相關(guān)罰則：醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令改正，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分：

　　（一）未建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度；

　　（二）未履行服務(wù)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等職責(zé)；

　　（三）未定期向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況。（第三十六條）

　　點(diǎn)評(píng)：這一條是對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履職盡責(zé)的最基本要求，三款內(nèi)容涵蓋了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金管理、協(xié)議履行和基金公開(kāi)三方面，也是自覺(jué)接受社會(huì)監(jiān)督的基礎(chǔ)。做不到位的，由醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令改正，同時(shí)還要對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。

　　這里的“法”主要應(yīng)該是《中華人民共和國(guó)公職人員政務(wù)處分法》（以下依“法”處分的“法”皆同），該法規(guī)定的政務(wù)處分種類為：警告；記過(guò)；記大過(guò)；降級(jí)；撤職；開(kāi)除。

　　《條例》規(guī)定：醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議的約定，及時(shí)結(jié)算和撥付醫(yī)療保障基金。（第十二條）

　　相關(guān)罰則：醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有權(quán)要求糾正或者提請(qǐng)醫(yī)療保障行政部門(mén)協(xié)調(diào)處理、督促整改，也可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。（第十三條）

　　點(diǎn)評(píng)：醫(yī)保基金被拖欠曾經(jīng)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)最深的痛，面對(duì)強(qiáng)勢(shì)的醫(yī)保，醫(yī)療機(jī)構(gòu)敢怒不敢言。

　　2020年5月，國(guó)家醫(yī)療保障局印發(fā)了全國(guó)醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單的通知（醫(yī)保發(fā)〔2020〕18號(hào)），聚焦醫(yī)療保障民生領(lǐng)域“難點(diǎn)、堵點(diǎn)、痛點(diǎn)”問(wèn)題，著力實(shí)現(xiàn)“群眾辦事不求人、最多只跑一次”的目標(biāo)，建立統(tǒng)一規(guī)范的全國(guó)醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單制度。

　　明確提出六統(tǒng)一”（統(tǒng)一事項(xiàng)名稱、統(tǒng)一事項(xiàng)編碼、統(tǒng)一辦理材料、統(tǒng)一辦理時(shí)限、統(tǒng)一辦理環(huán)節(jié)、統(tǒng)一服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)）和“四最”（服務(wù)質(zhì)量最優(yōu)、所需材料最少、辦理時(shí)限最短、辦事流程最簡(jiǎn)）要求，大力推行一次告知、一表受理、一次辦好。國(guó)家也曾經(jīng)明確規(guī)定，一個(gè)月內(nèi)完成醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用的審核與支付，期待說(shuō)到做到。

　　《條例》規(guī)定：醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與有關(guān)部門(mén)的信息交換和共享，創(chuàng)新監(jiān)督管理方式，推廣使用信息技術(shù)，建立全國(guó)統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，實(shí)施大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)控，并加強(qiáng)共享數(shù)據(jù)使用全過(guò)程管理，確保共享數(shù)據(jù)安全。（第二十四條）

　　點(diǎn)評(píng)：這一條明確了在信息系統(tǒng)建設(shè)中醫(yī)療保障行政部門(mén)的職責(zé)是“應(yīng)當(dāng)建立”。

　　在實(shí)際工作中，一些地方醫(yī)保部門(mén)在要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施信息系統(tǒng)對(duì)接過(guò)程中，一方面收取不菲的“接口費(fèi)”，另一方面還要收取“系統(tǒng)維護(hù)費(fèi)”，而且費(fèi)用還比較高，有的甚至超出了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年收入。

　　盡管《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》將“具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)院信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接”作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)應(yīng)當(dāng)同時(shí)具備的基本條件之一，但筆者理解，這里主要指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，而不是“接口”和“系統(tǒng)維護(hù)”。

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)“應(yīng)當(dāng)”做的是《條例》第十六條規(guī)定的內(nèi)容，即定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、會(huì)計(jì)憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫(kù)記錄等資料，及時(shí)通過(guò)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)全面準(zhǔn)確傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)，向醫(yī)療保障行政部門(mén)報(bào)告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息，向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息，接受社會(huì)監(jiān)督。

　　這一點(diǎn)在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》也是這么要求的：“按要求向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送全部就診人員相關(guān)信息，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算”。也就是說(shuō)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職責(zé)是“傳送相關(guān)信息”，而醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是“保障能夠傳送”。這就好像不能讓“犯罪嫌疑人”購(gòu)買自己要用的“手銬”一樣。

　　點(diǎn)評(píng)：以上10個(gè)“應(yīng)當(dāng)”，其中涉及醫(yī)療保障行政部門(mén)的8個(gè)，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的2個(gè)，均沒(méi)有專門(mén)列出未做到后的處罰條款，但在《條例》第四十七條給了一個(gè)總條款，即：醫(yī)療保障等行政部門(mén)工作人員在醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分。

　　因此，希望醫(yī)保監(jiān)管部門(mén)、經(jīng)辦部門(mén)，一定要認(rèn)真履職盡責(zé)，特別是醫(yī)保行政部門(mén)在制定政策之前應(yīng)當(dāng)通過(guò)書(shū)面征求意見(jiàn)、召開(kāi)座談會(huì)等方式，聽(tīng)取人大代表、政協(xié)委員、參保人員代表等對(duì)醫(yī)療保障基金使用的意見(jiàn)；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在簽訂協(xié)議之前應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立集體談判協(xié)商機(jī)制，合理確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保障基金預(yù)算金額和撥付時(shí)限，別再閉門(mén)造車，有權(quán)任性。

　　6個(gè)“不得”

　　《條例》規(guī)定：在醫(yī)療保障基金使用過(guò)程中，醫(yī)療保障等行政部門(mén)、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得收受賄賂或者取得其他非法收入。（第十八條）

　　相關(guān)罰則：收受賄賂或者取得其他非法收入的，沒(méi)收違法所得，對(duì)有關(guān)責(zé)任人員依法給予處分；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門(mén)依法處理。（第四十二條）

　　《條例》規(guī)定：醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員不得通過(guò)偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書(shū)、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料，或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金。（第二十條）醫(yī)療保障基金專款專用，任何組織和個(gè)人不得侵占或者挪用。（第二十一條）

　　相關(guān)罰則：醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書(shū)、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。（第三十七條）

　　《條例》規(guī)定：醫(yī)療保障等行政部門(mén)、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等機(jī)構(gòu)及其工作人員，不得將工作中獲取、知悉的被調(diào)查對(duì)象資料或者相關(guān)信息用于醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毀損、非法向他人提供當(dāng)事人的個(gè)人信息和商業(yè)秘密。（第三十二條）

　　相關(guān)罰則：醫(yī)療保障等行政部門(mén)、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等機(jī)構(gòu)及其工作人員，泄露、篡改、毀損、非法向他人提供個(gè)人信息、商業(yè)秘密的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門(mén)依法處理。（第四十六條）

　　《條例》規(guī)定：開(kāi)展醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督檢查，監(jiān)督檢查人員不得少于2人，并且應(yīng)當(dāng)出示執(zhí)法證件。（第二十九條）

　　點(diǎn)評(píng)：盡管，這個(gè)“不得”沒(méi)有罰則，但它卻是“被檢查對(duì)象應(yīng)當(dāng)予以配合，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息”的前提，如果一人單獨(dú)檢查，被檢查對(duì)象可以拒絕。

　　最后再?gòu)?qiáng)調(diào)一次，《條例》規(guī)范的是所有基金使用相關(guān)主體的行為，包括監(jiān)管機(jī)構(gòu)依法監(jiān)管，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法經(jīng)辦、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員依法使用，而不僅僅只是約束“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)”和“參保人員”的。