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我們的手術會議專訪

上世紀80年代初，醫學界意外地發現，減肥一類針對減肥的治糖中國載減重手術，竟然能治好2型糖尿病！尿病年轉大量的手術臨床試驗逐漸提示：糖尿病是一種可以用手術治療的“胃腸道疾病”，這類手術被稱作胃轉流手術，減肥也叫胃旁路手術。治糖中國載這一發現讓有著9600萬糖尿病大軍的尿病年轉中國人興奮不已。2004年，手術中國首例治療糖尿病的減肥手術順利開展，迄今，治糖中國載手術治療糖尿病在中國已走過了整整10個年頭。尿病年轉上海市第六人民醫院代謝減重外科張頻

名詞解釋：

糖尿病，手術中國10年" src="">

胃轉流手術（胃旁路手術）：是減肥一種改變腸道結構、關閉大部分胃功能的治糖中國載手術。手術將患者的胃分成上下兩部分，用于容納食物的只有原來胃部的1/6-1/10，然后在小胃的切口處開一條“岔路”，接上截取的一段小腸，重新排列小腸的位置，改變食物經過消化道的途徑，減緩胃排空速度，縮短小腸，降低吸收，從而達到減肥的目的。

把胃縮小，讓你吃得少，體重就能減下來，通俗地說，用外科手術來減重就是用外力讓你不能吃得過多。

這個原理很簡單的手術背后，除了能讓體重降下來，還讓高居不下的血糖指數也降了下來，于是這個手術，就同時承擔了減重和治療糖尿病的雙重任務，而后者的效果激發了外科醫生們不斷去改良手術制式的努力，同時還得到了內分泌科醫生的重視。

因為，糖尿病，目前在全世界的發展可以用“山呼海嘯”來形容，而多年來除了使用藥物控制之外別無他法。終于，今天，用外科手術的方法，使得“根治”兩個字成為了可能。

“這里之所以用了‘根治’，足見我們對手術治療糖尿病前景的信心。”這是著名內分泌代謝科教授、上海市第六人民醫院院長賈偉平的態度。同時，她還在上海六院成立了一個根治糖尿病俱樂部，堅定地支持外科醫生們在根治糖尿病上的努力。

7月12日至14日，上海第六人民醫院舉辦了2013上海肥胖及糖尿病微創外科國際論壇，這一領域的專家大腕云集，包括美國糖尿病協會醫學科學部主席John E．。

賈偉平作為一名內分泌科醫生，對于外科手術治療糖尿病的信心，來源于手術本身的效果，以及對中國9600萬糖尿病人群的擔憂。

10年前，手術就開始在中國成為繼飲食、運動、藥物、血糖監測及糖尿病教育之后的第六種方法，在經受了質疑、不解、甚至險被叫停的多舛命運后，今天，手術治療糖尿病的現狀又如何呢？

10年前的第一例胃轉流手術

2004年3月，天氣乍暖還寒，金女士躺在了北京武警總醫院的手術臺上，內心對即將進行的一切未知的胃轉流手術充滿了忐忑與期待。

上世紀80年代，減肥手術開始用于治療肥胖癥。最初的臨床觀察發現：這些肥胖的病人并存的糖尿病病情明顯改善，患者術后胰島素使用量明顯減少，但是這一現象并未引起重視。

直到1998年，美國東卡羅萊納大學布羅迪醫學院的 J. ，在外科領域的世界權威性學術期刊《外科學年鑒》雜志報道了減肥手術后的隨訪研究結果，再次提示了人們減肥手術后2型糖尿病病情得到改善這一事實。“胃轉流手術”得以浮出水面，吸引了學術界關注的目光。

這些目光中就包括北京武警總醫院普外科主任張新國。

胃轉流手術治療糖尿病，這在當時的中國更像一個癡人說夢的故事，但張新國還是希望能把夢境變為現實。他在眾人的質疑中開始了動物實驗。

金女士飽受糖尿病和其并發癥的折磨，血糖控制得非常不理想，每天打80個單位的胰島素，空腹血糖仍然高達13.1，甚至打100個單位都不能使血糖達標。糖尿病還引發了皮炎，金女士的后背長了一個拳頭大小的癰瘡，經多方治療后仍無好轉，皮膚上布滿被搔抓出的血道道，有的還往外滲血。

絕望的金女士得知張新國在試驗手術治療2型糖尿病的消息后，眼前一亮，馬上央求張新國給她做手術。在請示了醫院的行政領導和武警后勤衛生部并獲得批復后，張新國為金女士實施了國內第一臺胃轉流手術。

術后不到10天，金女士就不必再服用降糖藥，空腹血糖恢復了正常，皮膚感染也很快愈合。“就跟換了一個人似的。”熟悉金女士的人都非常感慨。

手術從默默無聞到一擁而上

緊接著，北京世紀壇醫院也開展了這類手術。

“2004年到2007年4年間，一直沒什么人響應，就是一兩個人在各自孤獨地做著，還有很多人不理解。”北京世紀壇醫院副院長張能維說。

2007年11月18日，中華醫學會糖尿病分會第十一次全國學術會議的召開讓情況有了些許改觀。

應大會組委會邀請，張新國的同事，北京武警總醫院普外科高宏凱博士以大會惟一外科醫生的身份參加了此次糖尿病內科年會，并就“胃轉流手術治療2型糖尿病的臨床研究進展及治療機制的基礎研究”作了大會發言，得到大會組委會及糖尿病學界權威和專家的極大關注。

來自江蘇、江西、甘肅等省市代表積極向高宏凱提問、咨詢，并針對胃轉流手術基礎和臨床相關問題展開多層次討論，在大會上，北京武警總醫院與甘肅省人民醫院內分泌科建立了意向性臨床合作，同時，應第四軍醫大學西京醫院內分泌科姬秋和教授邀請，合作研究腸道內分泌激素與2型糖尿病的關系，達成初步科研合作協議。

2009年10月份，美國糖尿病學會（ADA）年會首次將手術治療糖尿病作為一種糖尿病治療方式，列入了專家共識。5個月后，國際糖尿病聯盟也發表聲明：胃轉流手術是治療2型糖尿病的治療措施之一，建議符合手術適應癥患者應當及早采取手術治療，預防可能發生的并發癥。

2010年，中國版糖尿病防治指南首次將胃轉流手術列入其中。

隨著國際、國內形勢對手術治療糖尿病的認可，此前僅由個別醫院個別醫生開展相關手術的情況發生了逆轉，不少醫療機構都爭先恐后開展了相關手術。據不完全統計，國內目前已有北京、上海、廣州、南京的70余家醫療機構開展手術治療糖尿病，更多醫院正在嘗試開展。

手術亂象：該做的沒做，不該做的做了

但是，有些醫療機構在開展手術時的行為不規范，使手術療效和安全性大打折扣。

中國醫科大學附屬盛京醫院普外科主任，中華醫學會外科分會委員劉金鋼指出：“嚴格的手術適應證把握，規范的術前檢查，病人圍手術期評估，手術操作及術后并發癥處理，術后的隨訪是糖尿病外科手術治療安全性和有效性的保障。”

曾有一位來自長春的糖尿病患者輾轉來到沈陽找到劉金鋼，這位患者此前曾在其他醫院進行了糖尿病手術治療，但療效甚微。“我們檢查發現，這其實是1名1型糖尿病患者，根本不適合做手術。”劉金鋼說。

“我們現在最大的問題在于，很多人不知道手術的風險，不知道他們在做的其實是一件高風險的事。不管患者是否符合手術的適應證，逮到年輕人也給做，逮到瘦子也給做，逮到一個做一個。”張能維指出，胃轉流手術的適應證有三個，首先是2型糖尿病患者，1型糖尿病是禁忌證；其次年齡要小于65歲，病史小于15年；第三，胰島功能處于代償期。同時符合以上三個條件的，才適合手術治療。

部分醫生在給糖尿病病人實施手術前，沒有去學習相關知識，也沒有研究各類文獻，甚至“有的人竟然不知道還要對病人進行初步的篩查”，張能維說，有的人很驚訝地說：“啊，還要篩查啊”，“就好像說吃飯去，他會問一句，啊，還要帶碗啊。”張能維形象地打了個比喻。

不久前北京世紀壇醫院開了個相關研討會，“有個平時我比較尊重和熟悉的醫生上臺講了幾句話，我就請他下來了，”張能維說，“因為他一上臺就這樣講：我們開刀做，我們也不用選，百分之百好。這么說是非常不負責任的。”

手術險被叫停：一窩蜂亂上，差點毀了這個手術

“這種手術做下來大概4萬元左右，北京一家私人醫院卻收12萬！而且還是開腹的手術，不需要腹腔鏡等成本比較高的設備，按道理說一萬多元就可以做下來了。”張能維說，巨大的利潤空間，讓一些醫院不惜冒著把這個手術毀掉的風險。

“有些醫院管理不規范，在術前術中術后都存在各種各樣的問題。”上海六院普外科主任醫師、教授張頻同樣指出，“其實這些醫院從頭開始就沒有規范，手術指征掌握不嚴。還有，有些醫院給病人動了手術后，就把病人放掉了，就沒人管了，沒有醫護人員按時按要求進行隨訪。”

一窩蜂亂做手術，差點毀了這個手術。2012年7月，杭州召開了第一屆中國糖尿病及肥胖癥手術治療高峰論壇，一位衛生部官員帶著“叫停手術”的目的出席了會議。

“因為出了一些問題。”劉金鋼說，一是由于手術適應證的把握不嚴格不標準；再者，由于不規范的手術，出現了一些并發癥，甚至有死亡的病例。

最終，從事代謝疾病研究的專家們，通過分析國內外的發展形勢和現狀，終于重獲衛生部的支持，手術在中國被保留下來。

“肯定不能因噎廢食。”上海六院普外科主任鄭起說，“如果一個人開寶馬出車禍了，他說，我還是騎自行車吧，再不行的話，我還是走路算了，那怎么行。不能因為有些只做過幾例膽囊切除手術的醫院，盲目開展胃轉流手術出現問題，就把這個手術停了，學科要發展，要有新技術。”

“這個手術在中國剛剛起步，肯定存在很多問題。衛生部是擔心，如果在起步的時候出了太多的問題，就把這個手術毀了。”張頻說。

上海模式：內科幫外科篩選病人，兩科一起做隨訪

“起步階段，患者的‘知情同意’非常重要。”羅賓·布萊克史東（Robin ）向她的中國同行們介紹經驗時說。

布萊克史東是國際知名肥胖癥與代謝病外科專家，美國減重與代謝外科協會前主席及創始成員，減重手術卓越中心國際認證（ICE）創始人。她強調，對患者術后產生的任何可能的情況，都事先要和患者溝通好，讓患者清楚自身的風險和收益。

在美國，患者做手術前會有專門的心理學家對其心理狀態進行研究，評估患者對這個手術的接受程度如何，對手術并發癥了解了多少等。

布萊克史東自豪地說，在她的從醫經歷中，只有一個患者起訴過她，是因為這位患者出現了吻合口滲漏。“法官跟我進行了45分鐘的交流，對整個手術過程進行了完整的調查，結果判定我是沒有錯的。就是因為我在術前跟這位患者做了全面的溝通，已明確地告訴了患者發生滲漏的可能性。”

吻合口滲漏是手術的并發癥之一，此外，胃轉流手術的短期并發癥還包括吻合口狹窄、出血，腹瀉，肺栓塞，呼吸衰竭等；長期并發癥有貧血、切口疝、維生素缺乏、腸梗阻、胃潰瘍等。國外有研究顯示，糖尿病外科微創手術與腹腔鏡膽囊切除術手術風險類似。“手術后出現并發癥是正常的，糖尿病外科手術與其他外科手術相比，沒有額外增加的并發癥。”鄭起說。

美國每年有16.5萬到18.5萬人做這種手術，而中國10年來也只有三千例左右。單從手術量上，就可以看出中美之間的差距。

雖然目前還沒有中國的醫院通過卓越中心的國際認證，但布萊克史東對代謝手術在中國未來的發展特別看好，尤其是看好上海六院的內外科協同治療胃轉流手術病人的模式，她稱之為“上海模式”。

“我們是內外科緊密配合，由內科篩查病人，把符合手術指征的病人推薦給外科，外科做完手術后，內科再和外科一起對病人進行終生的隨訪。”張頻解釋“上海模式”時說。

只要患者在世，我們就管一輩子

“可以這樣說，只要患者在世，我們就管一輩子，我們就有義務對他進行終身隨訪。”張頻介紹說，六院內分泌科建有做了胃轉流手術的病人的居住簿，定期召集他們來醫院座談，“這種隨訪我們每3個月，6個月，12個月的時候都要求病人分別要來醫院住上幾天院，進行全面復查。每個病人我們都安排了專人，不定期地給他們打電話，了解他們的最新情況。”

“醫院的醫護人員經常給我打電話，了解術后的各種情況，有時候張頻教授會親自打來電話詢問。聽說上海手術的成功率高，這取決于兩個方面，一個是手術的成功，再者，各位患者的配合同樣非常重要。”1月7日在上海六院做了胃轉流手術的吳阿姨告訴記者，她今年67歲，這次住院是由于術后隨訪的需要。

吳阿姨說，她做完手術出院的時候，醫院把她的兒女、老公都叫過來叮囑，告訴他們一定看住她，不能隨便給她吃的東西，第一個月吃什么，第二個月吃什么，都交待得清清楚楚，讓他們認真負責，牢牢把關。

“當然我老公盯我盯得緊，我實在嘴饞了，就把東西放到嘴里嚼一嚼味道，再吐出來。那天我女婿偷偷遞了一個餛飩給我，老頭就從我嘴巴里把餛飩硬給挖了出來，他還沖我說，我跟你講不能吃，醫生講了讓我監督你，吃壞了劃不來了。”吳阿姨快人快語。

“病人家屬的教育非常重要，對于病人而言，他自己肯定很難控制自己的食欲，旁邊一定要有人監督才行。”六院普外科醫生韓曉東告訴記者，“我們會跟病人講，這個開刀只不過是治療過程當中的一個手段而已，并不是說開完刀之后就OK了。這個手段只是輔助你把血糖控制下來，但是最終還是要靠自己，要進行飲食控制和適當的運動。”

患者：從質疑到認同

和吳阿姨同一病房的楊女士則是從新疆庫爾勒飛到上海的，今年36歲，1月5日做的手術。“當時我是從網上看到這個項目的，親戚朋友都說不行，騙人的，假的，沒有聽說過。我們那邊連大一點的醫院都沒有聽說過這個手術。真的假的不知道，我說那就權當到上海旅游了一趟，來了一看是家三甲醫院，應該很靠譜的呀。”

“我有八九年沒照過相了，因為得糖尿病以后，我的臉一直起疙瘩，莫名其妙的疙瘩，滿臉都是，就像戴了一個罩子一樣，起完疙瘩以后又開始脫皮，特別難看，別人看我的目光都怪怪的，不敢見人。但現在你看，做完手術不僅人瘦了，血糖下來了，皮膚還好了呢。”楊女士開心地說。

楊女士在來上海前，新疆當地醫院內分泌科的醫生曾勸她不要來，說“把你當小白鼠了”。楊女士做完手術回去后，他特意前去看望，“他看到我在吃冰激凌。他說奇怪，竟然好了。我說好了。他說血糖多少，我說餐后一般都是6.1左右，餐前一般5點多，反正沒有超過7的，都特別好。”

由于楊女士家是開餐館的，“常在河邊走，難免不濕鞋”，韓曉東醫生很擔心楊女士管不住自己的嘴。“我們有一個糖尿病微信群。今天一看，又有人出去燒烤了。”韓曉東醫生馬上打過電話去，告訴大家不要吃。

“一旦有一個病人因為管不住自己，隨意吃東西，體重慢慢反彈，這個病人會感到非常不舒服，非常難過。”韓曉東醫生說，病人之間也會產生一些負面的不利影響。

“影響會很大。”吳阿姨說，“本來人家都不相信的，說動手術就能治愈糖尿病，這是不可能的，包括我同事就是中山醫院的，他都反對我開，他說，你為什么開刀，你干嗎要趕時髦。我如果不注意控制，再復胖回去，血糖又升高，那人家正好有話說了。”

根治糖尿病俱樂部

在六院接受手術的患者中，年齡最小的才17歲，最大的67歲，平均空腹血糖從術前的7./L降到術后5./L，平均餐后兩小時血糖則從11./L降到6./L，除一例因術前胰島功能稍差故尚需注射胰島素外（注射量從術前的28u下降到術后的6u），其他患者均不再需要接受藥物或胰島素治療，擺脫了吃藥打針的痛苦。

“我們現在一共做了將近100例胃轉流手術，現在成立了一個糖尿病根治俱樂部。每隔一段時間，我們就會把所有開過刀的病人找過來，大家坐在一起談一談，病人之間相互溝通交流一下。每次大約會來三四十個人。”韓曉東醫生告訴記者。

劉金鋼指出，代謝外科的手術和其它結腸癌胃癌包括一些肝膽疾病的治療模式是不一樣的，代謝外科需要和內分泌內科有一個親密合作，當然不僅僅是內分泌內科，這個手術不是做完手術就沒事了，代謝外科治療需要營養心理等問題需要多學科的合作。

“代謝外科手術不能百分之百緩解糖尿病。”劉金鋼指出，“外科醫生做完手術后，還需要和內科醫生一起來調節血糖跟蹤病人的變化，所以多學科合作的模式仍然是我們需要推廣和倡導的。”

“直面糖尿病高發的山呼海嘯，是每一位糖尿病醫生不可推卸的職責。”John E．說。