“被納入醫保”，入保即使是個月在醫保專項檢查愈發嚴格的當下，依舊是門診民營不少民營醫療機構翹首以盼的選擇。
通常來說，量翻獲得醫保支持，倍醫保樣杯羹往往意味著患者入院看病的發展分費用壓力就能大大減輕，這就代表著民營醫院或許可以利用“醫保”這個招牌吸引更多顧客前來就診，醫院醫院診所的入保基本競爭優勢才能得以保證。
我記得此前，個月上海市衛生健康委組織召開的門診民營一場新聞發布會中，嘉會國際醫院負責人曾發言介紹道：自從嘉會國際醫院納入醫保后，量翻病人可用醫保結算10%至20%的倍醫保樣杯羹就醫費用，腫瘤患者報銷比例最高可達70%，發展分僅僅三個月，醫院醫院的入保門診量就翻了一倍。
嘉會國際醫院，作為一家三級規模的民營外資綜合醫院，其門診量短時間內能實現翻倍的原因，一方面有賴于它本身就比較“硬”的腫瘤治療技術，而另一方面，醫保也的確為它的門診量提升起到了推動作用。
然而，不管是申請醫保，國家醫保分配管理，還是社會上的騙保亂象，都讓民營醫院的醫保道路越走越困難。怎樣發展，民營醫院才能分到醫保紅利之下的一杯羹呢？
民營醫院入保“分羹”困難
不知不覺，新醫改已經走過了10年的發展歷程，在此期間，眾多醫療機構都把“醫保”資格和“入醫保項目”作為工作重點，醫保資金的大力開發早已成為一種常態。這就使得部分缺乏診療實力，卻伺機賺取金錢利益的醫療機構打上了“醫保”的壞主意，醫療機構“騙保”現象因此橫生。
而事實上，民營醫療機構在選擇、申請醫保方面就存在著許許多多的困難。
首先是醫保的選擇。目前我國商保體系尚不完善，商業保險自身就存在著進程緩慢、經營不穩定、外資保險入場受限的諸多問題，民營醫院醫保大程度依賴商業保險，很顯然風險較大，不實際，也不夠安全。
另一方面，醫保基金一家獨大，申請條件卻相對苛刻，拿廣州市為例，醫療機構的醫保申請條件如下：
（一）遵守國家、省和市有關醫療服務及物價管理的法律、法規和標準，按照省、市物價管理規定設立醫療服務項目并收費，有健全和完善的醫療服務管理制度、財務制度、會計制度和信息系統管理制度。
（二）符合國家和衛生計生行政部門規定的醫療機構設置標準，能為參保人員提供診治服務。
（三）申請開展門診及住院醫療服務的醫療機構，取得執業許可證并開展醫療服務3個月以上（以本次申請定點的執業許可證的發證日期為準）。
（四）醫療機構管理信息系統（簡稱HIS系統）、通信鏈路資源等條件能滿足參保人員就醫管理及費用結算需求，并配備相關技術人員開展信息系統維護工作。
（五）從遞交申請資料之日起計算，醫療機構應具有2年以上醫療服務場所使用權或者租賃合同剩余有效期限。
（六）醫療機構人員符合醫療機構基本標準，其中醫師人數是指第一執業點注冊在該醫療機構的在冊執業醫師人數。
（七）醫療機構及其職工已按規定參加社會保險，并按時足額繳納社會保險費。參保單位內部開設的對內服務醫療機構，所屬單位參保人數達一千人以上。養老機構內部開設的對內服務醫療機構不受參保人數的限制。
（八）醫療機構負責人及相關人員熟悉社會保險的規定與基本操作，熟悉醫療衛生的政策、法規。
——不管是制度、系統，還是人員方面都有很多的限制與要求。
除此之外，很多地區的醫保定點醫院的認定，都是按照當地的千人均床位數來確定的，如果當地醫保定點醫院的床位數已經達到了千人床位數的標準要求，其余的民營醫院再想申請就很困難。按床位定醫保之類的政策，對民營醫院相當不利。
所幸的是，這兩年，《促進社會辦醫持續健康規范發展意見》等一系列國家文件都提出要“全面擴大社會辦醫納入醫保定點”，廣東等地也開始建議：將符合條件的民辦中醫診所納入醫保定點范圍。如果這些政策真的都能落地實施的話，某種程度上其實已經降低了社會辦醫申報醫保的門檻。
值得一提的是，近些年來，國家醫保一直致力于降低患者的醫療消費價格，從按病種支付，到藥品、耗材醫保準入、帶量采購，都是為了擠出診療價格水分。不僅中小型醫藥耗材經銷商吃不消，寄希望把產品以理想的價格賣給民營醫院；相較公立醫院，采購價格談判上缺乏話語權的民營醫院也就跟著玩不起。民營醫院想降低采購成本，增加經營利潤也就成了一個問題。由此看來，醫保介入社會資本也頗具難處。
適用于民營醫院的醫保需要創新
綜上所述，在國家醫保局大力追查民營醫療騙保現象的如今，醫保自身是不是也需要新一輪的變革與創新？
像是去年1月，上海市衛健委就提出了一種“醫保結算”的模式：醫保病人在社會辦醫療機構中就醫，醫保部分費用由醫保基金予以結算，剩余部分由病人自己承擔或由商業健康保險結算。
這種模式的優勢在于將醫保基金和商業健康保險相結合，給患者更多優惠便利的同時，也能給民營醫院創造客源，間接塑造民營醫院的品牌形象。
目前，隨著百姓對健康需求的重視程度增加，商業醫療保險也在蓬勃發展，很多商業保險集團企業，像前海人壽、泰康保險、陽光保險就曾投巨資打造民營醫療機構，發揮其“診療+商業保險：支付、簡化理賠流程”的競爭優勢。換個方向考慮，如果商業保險得到規范、得以激活，深得民眾信任又很方便的“商業保險”本身就成了民營醫院一塊奪人眼球的招牌，與知名商業保險公司合作，極有可能帶來非常不錯的顧客資源。
除了這些，公立醫院和私立醫院的醫保分管也是一種發展方向。公立醫院由國家醫保支付管控，民營醫療機構由商業保險支付管控，社會辦醫上的利益亂象就由社會上的資本來解決，這也與市場發展的速度比較匹配，但這種方式全社會想要執行起來的話，看起來還比較困難。
而民營醫院，在醫保之外，也要不斷強化自己的專科，采用先進的企業管理模式，培養優秀的護理理念，將服務深化到社區，做好百姓家門口的醫院。畢竟醫保只是提升民營醫院生存質量的一個路徑，而不是民營醫院生存經營的全部。
來源：民營院長俱樂部
