DRG/DIP來了，世今生依賴醫(yī)保生存的世今生經(jīng)營戰(zhàn)略已經(jīng)失效，民營醫(yī)院未來發(fā)展將何去何從？
DRG是世今生一種病例組合分類方案，根據(jù)年齡、世今生疾病診斷、世今生合并癥、世今生并發(fā)癥、世今生治療方式、世今生病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸和資源消耗等因素，世今生將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的世今生體系。
醫(yī)保局依據(jù)患者所患病種、世今生疾病的世今生嚴(yán)重程度、治療方式和資源消耗程度等因素，世今生將參保病患?xì)w入相應(yīng)病組，世今生并據(jù)此確定醫(yī)保所支付給醫(yī)院的世今生費用。
DIP，指區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費，是用一個模糊數(shù)學(xué)的辦法來解決醫(yī)保支付的問題，包括了按病種付費和總額預(yù)算管理。
01、DRG在國內(nèi)的發(fā)展路徑
疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups, DRG），是用于衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效率以及進(jìn)行醫(yī)保支付的一個重要工具。DRG實質(zhì)上是一種病例組合分類方案，即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸和資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。
20世紀(jì)70年代，DRG由耶魯大學(xué)Mill 等人從1967年開始，經(jīng)過近10年的研究，于1976年完成并首次提出，后經(jīng)過至少四次重要迭代，主要應(yīng)用于短期住院醫(yī)療服務(wù)績效評價及醫(yī)保付費管理，在德國、法國等世界上很多國家廣泛應(yīng)用。
2014年，北京市醫(yī)療機構(gòu)住院服務(wù)的績效評價中，引入“DRG”的分組方法。
2019年6月5日，按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點城市名單發(fā)布，確定了30個城市作為DRG付費國家試點城市。同年10月，國家醫(yī)保局印發(fā)通知，發(fā)布疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費國家試點技術(shù)規(guī)范和分組方案，DRG付費國家試點邁出關(guān)鍵性一步。分組方案明確，國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）是開展DRG付費工作的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。包括26個主要診斷大類（MDC），376個核心DRG（ADRG），其中167個外科手術(shù)操作ADRG組、22個非手術(shù)操作ADRG組和187個內(nèi)科診斷ADRG組。
2021年3月，據(jù)國家醫(yī)保局消息，北京、天津等開展DRG付費國家試點工作的城市全部通過模擬運行前的評估考核，進(jìn)入模擬運行階段。
02、DRG付費模式
在DRG基礎(chǔ)上的付費方式被稱為“按疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費制”（DRG-PPS，Prospective Payment System），是一種對各DRG診斷組制定相對應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)，并預(yù)付醫(yī)療費用的管理機制。
DRG主要利用病案首頁進(jìn)行分組。住院患者出院病例首頁作為病例摘要主要有4個方面的內(nèi)容：1.個人基本屬性；2.本次住院疾病診斷信息；3.本次住院治療信息；4.費用信息。
首先，根據(jù)病案首頁信息區(qū)分住院主要診斷，按照世界衛(wèi)生組織給所有疾病診斷的疾病分類編碼，分成26個主要診斷大類（MDC）。
其次，根據(jù)主診斷、主手術(shù)操作分成核心疾病診斷相關(guān)分組（ADRG），包括內(nèi)科組A-DRG、非手術(shù)室操作A-DRG和外科組A-DRG。
最后，根據(jù)病人年齡、并發(fā)癥與合并癥等，用統(tǒng)計學(xué)方法再進(jìn)行一次分組，力求每個組內(nèi)離異度小，組和組之間差異大，最終形成真正的DRG組。
分組后，要確定每個組的權(quán)重數(shù)，變成量化數(shù)值。DRG以“每次住院”同一組內(nèi)的平均價格為計算權(quán)重的基礎(chǔ)，某DRG權(quán)重=該DRG組例均費用/全體病例的例均費用。假設(shè)所有病例平均出院費用是1萬元，某組例均費用是1000元，權(quán)重就是0.1（1000÷10000=0.1）。通過量化數(shù)值，就為判定不同科室、不同醫(yī)生的工作量和對醫(yī)院的貢獻(xiàn)，為醫(yī)院人力配備和成本安排提供更科學(xué)的依據(jù)。
為了付費，要通過醫(yī)保與醫(yī)療機構(gòu)談判，確定每個權(quán)重的價值，也就是費率。費率=總費用/總權(quán)重，總費用根據(jù)本地區(qū)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r或醫(yī)療保險費用情況確定，總權(quán)重是醫(yī)療機構(gòu)上一年所有基本醫(yī)療病例的權(quán)重和。既然以單次住院為定價單元，因此，原則上同一組的病種價格相同。
同一DRG組的病人，按固定的支付標(biāo)準(zhǔn)預(yù)先支付，醫(yī)院要以低于支付標(biāo)準(zhǔn)的成本來提供醫(yī)療服務(wù)才能有所結(jié)余，從而控制每組病例的醫(yī)療費用總量。
03、DIP時間線
DIP是在DRG的基礎(chǔ)上，將“區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算”和“按病種分值付費”兩者相結(jié)合而形成的一種新型醫(yī)保支付方式，就是運用大數(shù)據(jù)技術(shù)對病種進(jìn)行分類組合后賦予相應(yīng)的分值，在區(qū)域內(nèi)醫(yī)保資金總額一定的前提下，配以相應(yīng)的點數(shù)后結(jié)算。
2020年10月19日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費試點工作方案的通知》，試點以地級市統(tǒng)籌區(qū)為單位。同年11月4日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費試點城市名單的通知》，27個省（市、自治區(qū)）共71個城市列入試點城市。這標(biāo)志著DIP試點工作正式邁入實質(zhì)性階段。
2021年11月19日，國家醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》，以加快建立“管用高效”的醫(yī)保支付機制為目標(biāo)，分期分批加快推進(jìn)，從2022到2024年，全面完成DRG/DIP付費方式改革任務(wù)，推動醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展。要求“到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP付費方式改革工作，先期啟動試點地區(qū)不斷鞏固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，基本實現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋”。
截止到2021年底，全國有101個城市已通過DRG或DIP模式實際付費，其中DRG試點城市30個，DIP試點城市71個。
付費模式的思考
04、DIP付費模式
DIP是在DRG的基礎(chǔ)上，結(jié)合中國本土的實際情況，利用大數(shù)據(jù)巧妙地將點數(shù)法、總額控制、按病種付費三者結(jié)合，形成了具有中國特色的醫(yī)保支付方式。這種付費方式將統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)所有醫(yī)療機構(gòu)的利益捆綁在一起，讓醫(yī)療機構(gòu)形成“命運共同體”，彼此之間相互監(jiān)督和約束。
DIP是為了保證醫(yī)保預(yù)算收支平衡，將統(tǒng)籌區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算與按病種分值付費相結(jié)合而實現(xiàn)多元復(fù)合式支付方式的一種醫(yī)保資金分配方法。醫(yī)保部門不再細(xì)化明確各醫(yī)療機構(gòu)的總額控制指標(biāo)，醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)各類服務(wù)的總分值及其實際費率（點值）來獲得醫(yī)保資金的補償。
DIP是以歷史數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，依據(jù)現(xiàn)實匹配關(guān)系對每個病例的“疾病診斷+治療方式”進(jìn)行窮舉與聚類，將穩(wěn)定的住院病種進(jìn)行組合形成病組，根據(jù)各病組費用均值、技術(shù)難度等與某基準(zhǔn)病種的比例關(guān)系確定相應(yīng)的病種分值，再結(jié)合分值的單價（點值）計算出支付總金額。
總的來說，疾病越嚴(yán)重、難度越大、消耗越多，導(dǎo)致資源消耗程度越高，分值越高。
DIP分值的計算公式為：
RWi = mi/M
mi：指定DIP下第i類分型病例的平均住院費用；
M：全部病例平均住院費用。
*若mi采用前三年數(shù)據(jù)時，歷年比例可按照1:2:7測算。
將區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費共同用于統(tǒng)籌地區(qū)，其實質(zhì)是在某區(qū)域住院醫(yī)保總額預(yù)算下，醫(yī)療機構(gòu)按照各自病種的總分值及結(jié)算點值獲得醫(yī)保補償。
從目前試點和實施的情況來看，DRG以第一批30個試點城市為主，主要是應(yīng)用于三級醫(yī)療機構(gòu)；DIP則以二級醫(yī)療機構(gòu)為主要對象，開展支付方式的變革。每家醫(yī)院只執(zhí)行一種模式的醫(yī)保支付方案，即已經(jīng)按照DRG付費模式進(jìn)行試點的醫(yī)院，不會再試點執(zhí)行或?qū)嶋H執(zhí)行DIP付費模式。
05、DRG與DIP的相同點
二者相似之處主要體現(xiàn)在以下4個方面。
(1) 二者都是針對住院病人的分類。DGR和DIP均屬于病例組合（Case-mix）的類型，分類時原則上覆蓋全部住院病人。用途上均可用于定價、付費、預(yù)算分配、績效考核等領(lǐng)域。在廣義上，DRG付費和DIP付費都屬于病種打包支付的范疇。
(2) 數(shù)據(jù)來源和數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)基本一致。二者均根據(jù)歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行付費標(biāo)準(zhǔn)測算，數(shù)據(jù)來源主要是醫(yī)保結(jié)算清單、住院病案首頁等。數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)均為國家醫(yī)保局2019年39號文發(fā)布的醫(yī)保疾病診斷、手術(shù)操作分類與代碼、醫(yī)療服務(wù)項目分類與代碼、醫(yī)保藥品分類與代碼、醫(yī)保醫(yī)用耗材分類與代碼及醫(yī)保結(jié)算清單。
(3) 分組和付費標(biāo)準(zhǔn)測算基礎(chǔ)和方法無本質(zhì)區(qū)別。二者的主要分組要素都是主要診斷和主要診療方式，在分組時都進(jìn)行了標(biāo)化和歸類。二者都將付費標(biāo)準(zhǔn)分為兩部分，一部分是每個病種（或病組）的點數(shù)（或相對權(quán)重），另一部分是每個點數(shù)（或相對權(quán)重值）值多少錢，DRG稱之為“費率”，DIP稱之為“點數(shù)單價”。
(4) 二者都是對醫(yī)保基金有效分配的方式。推行后均可以起到降低醫(yī)保基金運行風(fēng)險，提高醫(yī)保基金的運行效率的作用。由于加大了醫(yī)療行為的透明度，對醫(yī)療機構(gòu)的評估和監(jiān)管的深度和廣度也得到加強。
06 DRG與DIP的差異
二者的主要區(qū)別體現(xiàn)在以下5個方面。
(1) 二者分類規(guī)則側(cè)重點不同。DRG以疾病診斷為核心，從粗到細(xì)，側(cè)重于以病例組合為單位，將相似病例納入一個組管理，每個組內(nèi)有幾十個相近的疾病和相近的操作，原則上分組不超過1000組，優(yōu)點是便于比較管理，缺點是專業(yè)性強、操作難度大。DIP強調(diào)主要診斷和主要診療方式的一對一匹配，從細(xì)到粗，側(cè)重于以病種組合為單位，病種數(shù)量可達(dá)數(shù)萬，優(yōu)點是操作更簡便，缺點是主要基于大數(shù)據(jù)匹配，缺少臨床上對于主要診斷選擇合理性以及診斷與診療方式匹配性的判斷，對編碼高套、錯填、漏填等行為的監(jiān)管難度加大。
(2) 費率和點值有差別。DRG付費支付標(biāo)準(zhǔn)的計算分別為相對權(quán)重和費率的測算，各DRG付費標(biāo)準(zhǔn)=當(dāng)年DRG費×各DRG調(diào)整后權(quán)重，其中當(dāng)年DRG費率=當(dāng)年預(yù)測住院總費用÷預(yù)測DRG總權(quán)重。DIP支付標(biāo)準(zhǔn)的測算分為病種分值與點值的測算。DIP的病組支付標(biāo)準(zhǔn)=DIP病種分值×結(jié)算點值，其中DIP病種分值=某病種組合平均醫(yī)藥費用÷所有出院病例平均醫(yī)藥費用。
(3) 二者支付標(biāo)準(zhǔn)在預(yù)付和后付上存在差異。預(yù)付或后付的主要區(qū)別是支付標(biāo)準(zhǔn)是事前確定還是事后確定，由于點數(shù)（相對權(quán)重）事前已經(jīng)確定，預(yù)付或后付取決于點數(shù)單價（或費率）確定的時間點。DRG付費中要求試點地區(qū)在總額的前提下提前制定DRG組的支付標(biāo)準(zhǔn)，屬于預(yù)付。而DIP因為采取區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算，最后才確定DIP組的支付標(biāo)準(zhǔn)，屬于后付。預(yù)付和后付對醫(yī)院的激勵約束機制不同。
(4) 醫(yī)保與臨床更易接受DIP。DRG對數(shù)據(jù)質(zhì)量、信息系統(tǒng)改造、管理和技術(shù)水平要求較高，國際上試點周期一般在3-5年以上。DIP主要依據(jù)既往數(shù)據(jù)中診斷與診療方式的匹配確定，因而對病案質(zhì)量要求不太高，且不少經(jīng)辦機構(gòu)已有按病種付費和總額預(yù)算管理的經(jīng)驗，調(diào)整難度相對較低。同時，醫(yī)院習(xí)慣于按項目付費，DIP的展現(xiàn)形式和價格的直接對應(yīng)性讓臨床接受程度更高，從臨床路徑的管理上DIP也更容易實現(xiàn)。
(5) 監(jiān)管難點有差異。DRG分組過程對分組器和專家依賴程度高，暫時無法實現(xiàn)住院病例全部統(tǒng)計分組，各級醫(yī)療機構(gòu)的診療方式和路徑差異較大，分組入組有挑戰(zhàn)，根據(jù)指標(biāo)主觀確定同等級醫(yī)療機構(gòu)支付總額，醫(yī)保基金風(fēng)險較大。DIP依賴歷史病案數(shù)據(jù)，難以判斷治療方式的合理性，其中存在的問題不能完全排除，存在誘導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)采用復(fù)雜技術(shù)、高分值治療方式的風(fēng)險，以及醫(yī)療機構(gòu)爭相“沖工分”導(dǎo)致分值貶值的風(fēng)險，醫(yī)保的監(jiān)管難度加大。
DIP在設(shè)計上就帶著天然屬性——不透明的博弈規(guī)則。
作為醫(yī)療機構(gòu)，需要先把DIP的游戲規(guī)則整清楚整明白，再精準(zhǔn)對癥，辯證下藥，以實現(xiàn)“藥到病除”的絕佳效果。
由于DRG和DIP的內(nèi)核一致，且多數(shù)醫(yī)院實行DIP付費模式，所以接下來我將主要以DIP模式為主，為你闡述醫(yī)院在DIP時代面臨的挑戰(zhàn)和機遇，以及應(yīng)對措施。
