新版《藥物臨床試驗質量管理規范》（GCP）第三十七條規定，提升申辦者選擇研究者應當符合“涉及醫學判斷的樣本樣本檢測實驗室，應當符合相關規定并具備相應資質。檢測臨床試驗中采集標本的水平實現管理、檢測、全程運輸和儲存應當保證質量”等要求。質量該規定對藥物臨床試驗中的控制樣本檢測環節作出了明確要求，對規范使用不同類型的提升實驗室進行各種類型標本的檢測具有指導意義。

臨床試驗樣本檢測現狀

       臨床試驗中需要檢測的樣本樣本種類繁多，通常涉及臨床常規檢驗，檢測生物標志物、水平實現基因突變檢測和探索性實驗等類別。全程新版GCP第三十七條提及的質量“涉及醫學判斷的樣本檢測”，筆者認為可以將其理解為“臨床檢驗”，控制泛指由臨床實驗室為臨床醫學提供的提升一系列實驗室檢測工作和項目結果，為臨床醫生開展疾病診斷提供科學依據。臨床檢驗的檢測結果應確保精準且具有臨床價值，以輔助臨床醫生對患者的疾病做出正確診斷和及時治療，并為預防疾病、觀察療效及推測預后等提供重要信息。因此，確保臨床實驗室臨床檢驗結果準確可靠是非常重要的。

       目前開展的臨床試驗中，用于臨床檢驗的臨床實驗室大部分來自臨床試驗機構，少部分來自中心實驗室。所謂中心實驗室，是指在多中心臨床試驗中，為避免臨床試驗機構臨床實驗室無法檢測某個或多個涉及安全性和療效指標的檢驗項目，或因各個實驗室的檢查方法、正常值范圍不同而對試驗數據造成大的檢測偏倚而建立的一種實驗室，其實質上屬于一種合同研究組織（CRO）。按照《藥物臨床試驗機構管理規定》第五條的要求，藥物臨床試驗機構應當具有醫療機構執業許可證，具有二級甲等以上資質，試驗場地應當符合所在區域衛生健康主管部門對院區（場地）管理規定。同時，這些機構的臨床實驗室均需按照衛生健康主管部門要求接受年度室間質量評價檢查并獲得合格證書。

       近年來，臨床試驗申辦者為保持數據的一致性，使用中心實驗室進行臨床檢驗的試驗項目越來越多，甚至出現因盲目追逐一致性而忽視受試者的安全與權益，將臨床試驗機構臨床實驗室有能力檢測的常規檢查項目（如血常規、尿常規、生化常規等）和需要受試者承擔額外診療風險的項目送至中心實驗室檢測的現象。筆者認為，大多數常規檢查報告是疾病診斷、治療決策，特別是安全性監測的重要依據，若將其送至中心實驗室檢測，則可能導致一系列不良后果：如造成研究者無法及時獲得檢測結果，影響受試者診療；受試者因等待中心實驗室檢測結果，造成門診等候或住院時間延長；研究者在急需了解受試者相關檢測結果時，可能會要求受試者在醫院重復檢測已送檢項目，增加受試者的創傷和風險……此外，部分中心實驗室的檢測報告用英文撰寫，不利于大部分受試者理解報告和充分知情。因此筆者建議，藥物臨床試驗各相關方應重點關注承擔臨床檢驗的中心實驗室是否具備相應資質及是否合規等問題。

臨床實驗室資質和要求

       資質認證是判斷一間實驗室是否可以進行某項檢測的首要標準，它既代表了實驗室的檢測能力，也可以充分體現其檢測結果的可靠性。

       目前，國際上對于實驗室資質認證的標準和體系紛繁復雜。在我國，除醫療機構臨床實驗室是按照衛生健康主管部門要求接受年度室間質量評價外，適用于臨床實驗室的常見資質有ISO15189認證和美國病理學家協會（CAP）認證。ISO15189即《醫學實驗室-質量和能力的專用要求》，是國際標準化組織(ISO)起草的針對醫學實驗室的質量管理指導原則。現行版本為ISO15189:2012。由中國合格評定國家認可委員會在2012年發布的CNASCL02:2012《醫學實驗室質量和能力認可準則》等同于ISO15189:2012。CAP是美國一個非營利性的臨床實驗室認可機構，主要依據美國臨床和實驗室標準協會（CLSI）的業務標準和操作指南，以及1988年美國臨床實驗室改進修正法案（CLIA’88），對臨床實驗室各個學科的所有方面制定了詳細的核查標準。國內有不少中心實驗室和部分醫療機構臨床實驗室已通過上述資質認證。對臨床實驗室的基本要求，還可參考原國家衛生計生委發布的《關于印發醫學檢驗實驗室基本標準和管理規范（試行）的通知》中醫學檢驗實驗室的基本標準和管理規范。

       總的來說，為符合這些標準和規范，臨床實驗室應具備醫療機構執業許可，其設施設備、場地環境、通訊、倉儲空間和供電等硬件設施應符合相關要求，同時還應具備質量管理、方法學建立/驗證、文件管理、儀器設備管理、數據管理、樣本管理和人員管理等完善的管理體系。

新版GCP對樣本管理的要求

       進行樣本檢測的實驗室滿足了資質和相關規定等要求，是否就可以完全保證檢測質量了呢？當然不是。檢測標本從采集、臨時儲存、運輸到檢測等全流程的質量控制都與樣本檢測的準確性密切相關，特別是如果將樣本送至中心實驗室檢測，會進一步增加樣本轉運環節，運輸途中由于受到溫度、運送時間、交通路況等因素影響，降低樣本檢測結果的準確性；如果中心實驗室在異地甚至國外，則還需要考慮國內外假期、時差、天氣、交通等不可抗拒的客觀因素對樣本檢測結果可能造成的影響。

       因此，新版GCP第三十七條特別強調，臨床試驗中采集標本的管理、檢測、運輸和儲存應當保證質量。換言之，從樣本采集到檢測之間的時間間隔不能超過樣本的穩定期；樣本檢測的各流通環節，必須符合實驗室手冊或試驗方案的要求，特別是對溫度有要求的樣本，流通環節應全程進行溫度監控。

       那么，涉及醫學判斷的樣本檢測是采信臨床試驗機構臨床實驗室的檢測結果還是委托中心實驗室進行統一檢測？筆者建議，申辦者和研究者根據試驗方案，借鑒臨床試驗機構臨床實驗室和中心實驗室的優缺點，進行充分溝通后再做決定，堅決避免為了追求檢測結果的一致性而危害受試者的安全和利益。

       在實驗室的選擇上，必須選擇具備相應資質的實驗室。在檢測項目的選擇上，對一致性要求高的療效或預后指標，可以選擇在中心實驗室檢測；對于臨床常規檢驗項目，受試者需承擔額外的診療風險和經濟負擔的，不符合質量管理要求的，應當在臨床試驗機構內檢測。此外，新版GCP第三十七條只是對涉及醫學判斷的樣本檢測實驗室提出了資質要求。筆者建議，涉及非醫學判斷的樣本檢測實驗室也參照此項要求執行，牢牢守住臨床試驗的安全底線。

（陳霞：重慶大學附屬腫瘤醫院；王程：拜耳醫藥保健有限公司）