房顫是文讀圍術一種常見的心律失常，臨床表現為心率快且不齊，房顫心跳可達200次/分，射頻房顫持續發作極易引起左房功能障礙，消融進而誘發或加重心力衰竭。有效另外，抗凝由于房顫時心房失去有效的文讀圍術收縮功能，因此容易形成血栓。房顫

經導管消融術是射頻房顫治療的效手段，但其圍術期存在較高的消融血栓形成風險，指南推薦圍術期加強抗凝治療。有效新型口服抗凝藥（NOAC）是抗凝未來10年抗凝治療發展的亮點。隨著NOAC的文讀圍術發展和臨床使用經驗的積累，根據患者的房顫不同情況并結合自身經驗及臨床證據為患者制定最優的房顫消融圍手術期抗凝治療策略，方能更好降低房顫消融圍手術期出血風險和血栓栓塞風險。射頻

基于此，本報有幸采訪來自中國醫學科學院阜外醫院王靖教授，圍繞房顫經導管消融圍術期的抗凝治療現狀及最新治療理念，對醫生關心的熱點議題進行探討和分析。

目前主要從事電生理介入及起搏器（包括三腔起搏器）置入手術，年射頻手術量1000臺左右，包括房顫400臺左右，室性心律失常200臺左右。

房顫射頻消融手術發展迅猛

隨著手術器械的不斷更新和進步，房顫射頻消融手術的適應證相較于以往有所擴大。除某些器質性心臟病導致的房顫，如由于二尖瓣狹窄、縮窄性心包炎等導致的心房擴大引起的房顫外，都可以應用射頻消融手術治療。合并心功能不全者，如擴張性心肌病合并房顫，目前也建議積極進行射頻消融治療，會為患者帶來明顯的心功能改善。

當前，射頻消融手術整體發展迅猛，我國每年的手術量呈持續增長的趨勢。從1998年我國開始做房顫射頻消融手術時，全國僅開展了11例手術；到2010年，達到4200臺手術以上；再到2018年，全國手術量已達3萬例左右，僅阜外醫院手術量就為2581臺，2019年更是有望超過4000臺。可以說，射頻消融病種分類正在向國際化靠攏，即房顫射頻消融手術40%以上。

房顫導管消融手術的兩大主流：射頻消融 vs 冷凍球囊消融

在房顫的導管消融中，肺靜脈隔離是現在主要術式。射頻消融和冷凍球囊消融是導管消融的兩大主流，兩種方式均能夠達到肺靜脈隔離的目的。對于解剖結構正常的陣發性房顫，這兩種術式的成功率都很高。但對于長時間持續性房顫，或合并有房速、房撲的患者，則不適宜應用冷凍球囊消融方法治療。因此，射頻消融手術的適應證要更廣一些。

另外，簡單來說，冷凍球囊消融就是在肺靜脈口放置一個“冰球”，引起待消融心肌細胞壞死，從而達到治療的效果。但該技術僅可凍死與球囊直徑大小一致的心房肌細胞，形成“隔離帶”，實現肺靜脈與左心房的電學隔離。而傳統射頻消融治療，由于是手動逐點式消融，可覆蓋的心房肌范圍更大。而很大一部分房顫并不完全是肺靜脈的異常電位導致的，而是肺靜脈跟心房交界處，比較靠近前庭的部位異常導致，在這種情況下，冷凍消融可能較射頻消融的效果稍微差一些。

劃重點：“有效的抗凝”是房顫射頻消融圍術期抗凝治療強調的重點

圍術期的抗凝治療是為了降低手術創傷導致的血栓風險，因此，是圍術期一個必須要重視的問題。圍術期的抗凝治療強調的是“有效的抗凝”，例如華法林，通常需要服用72小時后才能完全起效，而且所服用的劑量是否能夠起效，也并不確切，這就導致術后最危險的一段時間，可能患者并沒有接受到有效的抗凝。因此，患者如果術后選擇華法林抗凝，我們的經驗是為患者同步使用1~2天的低分子量肝素，作為術后初期的抗凝治療方案。

近年來，NOAC已在臨床廣泛應用。NOAC的特點是起效迅速，服用后幾小時內即可達到有效抗凝，且無需進行特殊監測，安全性及依從性較高。另外，相比于華法林，術前使用NOAC進行有效抗凝后，隨即停藥24小時，即可進行手術操作，并根據活化凝血時間（ACT）來制定術中肝素抗凝的策略，保證術中血栓風險最低。術后通過監測證實無出血并發癥后，既可繼續序貫NOAC治療。因此，房顫消融術前術后更建議采用NOAC進行抗凝治療，具有相對于華法林更好的安全性和有效性。

NOAC的挑戰與希望

我們之所以要在房顫消融術前停用NOAC 24小時，主要原因是為降低患者術中的出血風險。雖然達比加群的拮抗劑依達塞珠單抗近期已于國內上市，并可有效逆轉達比加群的抗凝活性，但其價格非常昂貴，且到目前為止，北京也僅有包括阜外醫院在內的四家醫院可將這一藥物用于臨床。而利伐沙班的藥物拮抗劑也尚未在國內上市。相比于NOAC，術中靜脈輸注肝素治療，可根據術中持續的監測判斷出血風險，并使用合適的拮抗劑中和其抗凝作用，如魚精蛋白。因此，在術前穩定應用NOAC的患者，需要先停藥一段時間，等待藥效減弱后術中再序貫普通肝素抗凝，以保證術中安全。我們期盼NOAC的拮抗劑能夠早日上市，并擴大可及性，惠及更多患者。