20xx年x月x日凌晨x點(diǎn)左右，案例原告因右下肢肢體活動(dòng)不能就診山西省某醫(yī)院，分析醫(yī)方診斷“腦出血”，鄭x診山據(jù)山西省某醫(yī)院病歷記載，西省患者入院時(shí)神志淺昏迷，醫(yī)院醫(yī)強(qiáng)痛刺激可睜眼，療過(guò)左側(cè)字體可見不自主活動(dòng)，錯(cuò)陳痛刺激可睜眼，案例左上肢偶可定位，分析肌張力不高，鄭x診山右側(cè)刺激可屈曲，西省患者入院時(shí)按照出血性腦卒中分級(jí)：患者屬于一級(jí)（輕度為意識(shí)清楚或淺昏迷，醫(yī)院醫(yī)輕偏癱），療過(guò)并沒有達(dá)到二級(jí)中度昏迷，錯(cuò)陳肢體完全偏癱的案例情況。(見外科學(xué)第229頁(yè))
山西省某醫(yī)院于x月x日下午xx時(shí)給患者做了腦室穿刺外引流術(shù)，患者術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染，醫(yī)方給予相應(yīng)治療，患者于x月x日轉(zhuǎn)至山西xx中心醫(yī)院進(jìn)行治療，患者在該院治療xx天，于x月x日自該院出院，患者于20xx年x月x入住中國(guó)xxx總院治療，x月x日出院，20xx年x月x日再次入住xx總院，x月x日出院，201x年x月x日再次入住xx總院，x月x日出院，患者目前左右下肢都不能動(dòng)，生活不能自理。我們認(rèn)為山西省某醫(yī)院在對(duì)鄭xx的診療過(guò)程中存在過(guò)錯(cuò)，與患者目前的損害后果有直接的因果關(guān)系。分析：
山西省某醫(yī)院存在如下過(guò)錯(cuò)：
第一、醫(yī)方為患者行腦室引流術(shù)未遵循無(wú)菌操作原則，引發(fā)感染，存在不當(dāng)。
腦室引流術(shù)為無(wú)菌手術(shù)，非開放性損傷，引發(fā)感染不論如何說(shuō)不過(guò)去。在患者引流后第三天x月xx日（腦脊液檢查出現(xiàn)異常）即出現(xiàn)了腦脊液感染征象。
患者經(jīng)腦脊液培養(yǎng)確診為肺炎克雷伯感染，請(qǐng)問(wèn)感染是從哪里來(lái)？手術(shù)室的空氣？手術(shù)區(qū)？術(shù)者的操作？醫(yī)院的無(wú)菌操作在哪里？空氣如何進(jìn)行的消毒？
但毋庸置疑的是，患者顱腦引流術(shù)后出現(xiàn)了感染，這是事實(shí)，醫(yī)方從操作人員消毒，空氣消毒，術(shù)野消毒方面客觀上存在不當(dāng)。
根據(jù)周良輔《現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)》487頁(yè)，開顱手術(shù)感染率為百分之4.3，腦室切開感染率為4.5—21.9，本案就是一個(gè)鉆孔引流，在手術(shù)后第三天就感染到這個(gè)程度，說(shuō)不過(guò)去。
第二、院方在20xx年x月x日為患者行左側(cè)腦室前角穿刺腦脊液外引流術(shù)，未進(jìn)行手術(shù)抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用，造成顱內(nèi)感染，存在明顯過(guò)錯(cuò)，是造成患者目前損害后果的主要因素。
根據(jù)《高血壓腦出血外科治療臨床路徑》的記載：（七） 預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。
1.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕
285 號(hào)） 選擇用藥。 建議使用第一、 二代頭孢菌素， 頭孢曲松等； 明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。
2.預(yù)防性用抗菌藥物， 時(shí)間為術(shù)前 xx 分鐘。
同時(shí)，依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)編的《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)》中的記載：神經(jīng)外科手術(shù)抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用：1、應(yīng)用時(shí)間，要使抗菌藥物在組織中達(dá)到最大濃度，應(yīng)在手術(shù)開始時(shí)用藥（麻醉后或切開皮膚前），手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，應(yīng)在術(shù)后2-3小時(shí)重復(fù)用藥一次，術(shù)后不必繼續(xù)使用預(yù)防性抗菌藥物（第184頁(yè)）。（神經(jīng)外科手術(shù)的）經(jīng)驗(yàn)性用藥：1、青霉素，哌拉西林，阿莫西林，磺胺類，對(duì)B內(nèi)酰胺類敏感的葡萄球菌有效；2、萬(wàn)古霉素，氯霉素對(duì)B內(nèi)酰胺類耐藥的葡萄球菌有效；3、慶大霉素對(duì)G-性菌有效（第181頁(yè)）。
而根據(jù)目前的病案資料，并沒有山西省某醫(yī)院的預(yù)防性給予抗菌藥物的記載，其診療行為與上述診療規(guī)范不符，存在一定的過(guò)失，是造成患者并發(fā)顱內(nèi)感染的重要原因。上述過(guò)失行為與患者目前所以遺留的損害后果之間具有一定的因果關(guān)系。
第三、醫(yī)方在x月xx日發(fā)現(xiàn)腦脊液異常，感染的情況下，聽之任之，未使用抗生素進(jìn)行治療存在過(guò)錯(cuò)，直至x月xx日方才使用了抗生素治療。
x月x日腦脊液檢查，潘氏試驗(yàn)陽(yáng)性，白細(xì)胞238，腦脊液透明度渾濁。
x月xx日腦脊液檢查，潘氏試驗(yàn)陽(yáng)性，白細(xì)胞392，腦脊液透明度渾濁。
根據(jù)國(guó)家計(jì)生委發(fā)布的《抗菌藥物臨床指導(dǎo)應(yīng)用原則（2015版）》的記載：
第一部分 抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則：
三、抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療
對(duì)于臨床診斷為細(xì)菌性感染的患者，在未知細(xì)菌培養(yǎng)基藥敏結(jié)果前，或未獲取培養(yǎng)標(biāo)本時(shí)，可根據(jù)患者的感染部位、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、既往抗菌藥物用藥室及其治療反應(yīng)等推測(cè)可能的病原體，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療。本案中，患者已屬危重患者，在沒有術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物的情況下，與x月xx日發(fā)現(xiàn)存在顱內(nèi)感染的征象，按照相關(guān)的診療常規(guī)，應(yīng)在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，立即給予抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。待獲取病原微生物信息及藥敏結(jié)果后，再結(jié)合先前的治療方案，調(diào)整用藥方案。
而山西省某醫(yī)院至x月x日方開始使用萬(wàn)古霉素及頭孢呋辛靜滴。在一定程度上使患者喪失能夠盡快控制顱內(nèi)感染、減輕并發(fā)癥的機(jī)會(huì)。上述診療過(guò)失與目前患者所遺留的損害后果之間具有一定的因果關(guān)系。
第四、山西省某醫(yī)院存在術(shù)后引流管護(hù)理不到位，與患者顱內(nèi)感染有直接的因果關(guān)系。
醫(yī)方x月x日早上x點(diǎn)開始才有重癥護(hù)理記錄，x日，x日，x日均沒有重癥護(hù)理記錄單，同時(shí)在x日之后醫(yī)方也未有術(shù)后引流護(hù)理情況等相關(guān)記錄，無(wú)法有效證明其履行了護(hù)理義務(wù)，故患者出現(xiàn)了顱內(nèi)感染與此也存在相關(guān)性。
第五、患者出現(xiàn)高顱壓癥狀后，醫(yī)方使用脫水劑甘露醇不符合診療規(guī)范，未快速靜脈滴注（醫(yī)囑當(dāng)中未見有關(guān)甘露醇的滴注速度記載），存在過(guò)錯(cuò)。
人民衛(wèi)生出版社出版第三版《神經(jīng)病學(xué)》195頁(yè)對(duì)腦出血的外科治療適應(yīng)癥有明確載明：脫水降顱壓，減輕腦水腫，20%甘露醇用量為：125ml-25ml，快速靜脈滴注，每6-8小時(shí)1次，用藥時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，建議用5-7天。
第六、患者出院時(shí)，腦脊液感染依然存在，醫(yī)院安排患者出院不符合要求。3月3日最后一次腦脊液化驗(yàn)是：潘氏試驗(yàn)陽(yáng)性，白細(xì)胞計(jì)算228.明顯處于感染的情況。
根據(jù)《高血壓腦出血外科治療臨床路徑》的相關(guān)記載：
（十） （高血壓腦出血外科治療）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)。
2.體溫正常，與手術(shù)相關(guān)各項(xiàng)化驗(yàn)無(wú)明顯異常。
3.手術(shù)切口愈合良好。
4.仍處于昏迷狀態(tài)的患者，如生命體征平穩(wěn)，經(jīng)評(píng)估不能短時(shí)間恢復(fù)者，沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥，可以轉(zhuǎn)院繼續(xù)康復(fù)治療。
醫(yī)方最后病程記錄有患者出院簽字的字樣，但仔細(xì)分析病歷醫(yī)方的出院交代可以看出：醫(yī)方并未交代出院的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，患者的知情選擇是在正確、全面的告知前提下才能夠做出正確的選擇。
最后，作為患方總結(jié)一下，關(guān)于患者的腦出血自身疾病這一塊，我們認(rèn)為：首先患者發(fā)病在丘腦，當(dāng)時(shí)出血量為10ml，這種情況屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚能夠妥善處理的情況，尤其是在省級(jí)三甲醫(yī)院里。
患者因病入院時(shí)左側(cè)肢體可以活動(dòng)，現(xiàn)在患者是整個(gè)肢體左側(cè)和右側(cè)都不能動(dòng)了，入院前還有意識(shí)，歷經(jīng)兩家醫(yī)院治療后現(xiàn)在完全沒有意識(shí)了，植物人狀態(tài)。
患者家屬同病房的，包括后期治療所遇見的病友了解發(fā)現(xiàn)，比患者重的病友，經(jīng)過(guò)醫(yī)院合理治療之后，現(xiàn)在恢復(fù)的能說(shuō)話，能表達(dá)，僅多是患側(cè)肢體活動(dòng)異常而已，非患者現(xiàn)在純粹無(wú)意識(shí)，純粹植物人狀態(tài)。患者及家屬無(wú)法接受，被告醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)全部的賠償責(zé)任。
