DRG到底是代何什么？對于醫院管理者來講，它是做好提升醫療質量的管理工具，是醫院彰顯醫院整體實力的重要抓手，而對醫保來講，精細 其最終目的化管就是控制醫療費用的過快增長。
2021年11月26日，代何國家醫療保障局印發《DRG/DIP支付方式改革三年計劃》，做好明確了時間節點、醫院目標任務、精細重點內容，化管并要求三年內全覆蓋。代何
因此，做好醫院對DRG支付方式需要積極配合，醫院及早適應。精細那到底DRG時代的化管醫院精細管理該怎么做？醫院管理層應該重視哪些方面？
01、主動適應改革
醫療機構應及時調整戰略，由原來的擴張式發展轉變為內涵式發展。醫保在按項目付費時代，通過多開藥、多使用貴的耗材，多做檢查，即項目越多，收費就越多，醫院收入就越高，這種靠無序擴張就能夠掙錢的發展模式，已經一去不復返。那如何在DRG支付時代，實現醫院的高質量發展？
一是轉變思想認識。認清DRG支付做為世界公認的較為先進和科學的支付方式之一，是有效控制醫療費用不合理增長，建立公立醫院運行補償新機制，實現醫保患三方共贏和推進分級診療促進服務模式轉變的重要手段。
二是強化分工協作。DRG作為一個系統性工程，對于醫院來說，不僅涉及到信息系統建設、也涉及到病案、臨床、質控等各個科室的協作分工，這就需要強有力的協調能力，同時，明確職責、協同配合。如：管理層：制定有效政策，加強培訓與管理，協調解決各項矛盾，提出質量控制要求以及違規防范要求；臨床醫生：規范診療行為和術語，正確書寫診斷及首頁，在病程和輔助檢查報告中能夠體現支持依據，按臨床路徑提出簡化程序和層級間的關系；質控部門：負責優化流程日程監管，學透DRG 相關文件及相關知識，用好質檢報告，把控整體醫療質量。
三是強化制度建設。制度管人、流程管事、團隊打天下。醫療機構應把制度建設放在首位，通過制度先行，不斷規范流程，提高工作效率和工作質量，降低管理風險。如通過組織管理和制度建設，考核醫院各科室是否積極參與到 DRG 付費中，并制定相應的措施以保障DRG 付費的順利開展和有效運行。其中管理制度建設包括病案管理、臨床路徑管理、成本核算管理、績效考核制度建設等配套措施的建立和考核。
02、提高病案質量
病案的質量直接影響 DRG 分組和付費標準測算的準確性，也能反映實施 DRG 付費的醫療機構診療規范情況，因此，醫院應把改善病案質量作為重中之重。如果病案首頁填寫不準確或者信息缺失，直接影響后續的醫療支付。醫院管理層和各臨床科室應從病案首頁完整性、主要診斷選擇準確率等方面對病案首頁質量進行評價。
一是臨床要“寫得準”。正確的主要診斷，全面的并發癥/合并癥，全面的手術操作，都應規范、全面、準確填入病案首頁。
如在實際診療過程中進行有創呼吸機治療[大于等于 96 小時]，如果漏填會導致DRG入組不同，醫保撥付費用差異性就很大，醫院損失也會很大。
舉例
出院主診斷：J44.000 慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染；
其他出院診斷：R57.200膿毒性休克，E87.600低鉀血癥。
主手術操作：有創呼吸機治療[大于等于 96 小時]，總費用64269元。
假如漏填呼吸機治療（大于等于 96 小時），入內科組：ET21慢性氣道阻塞病，伴有嚴重并發癥或合并癥。根據綿陽市2018年-2020年歷史數據測算，以三甲費用參考醫保撥付費用11446元，虧損52823元。
同樣的主診斷與其他診斷，正確填寫主手術操作：96.7201 呼吸機治療[大于等于96小時]，優先入MDCA先期分組疾病及相關操作組：AH19有創呼吸機支持≥96小時或ECMO或全人工心臟移植術。根據綿陽市 2018 年-2020 年歷史數據測算，以三甲費用參考醫保撥付費用71381元，結余7112元。
以上案例可看出，住院醫師必須在病歷記錄（病程記錄、出院記錄、出院證等）、醫囑單（呼吸機治療開始時間、停止時間）、病案首頁（呼吸機治療必須填在手術操作第一行主手術操作欄）、收費記錄等如實填寫呼吸機治療情況，核實呼吸機治療累計時間，有創呼吸機治療大于等于96小時的一定不能漏填錯填。
除了呼吸機時間，主要診斷、其他診斷、主要手術/操作、年齡、新生兒入院天數、入院類型、體重等多項關鍵信息的漏填也會對入組產生影響。
二是病案要“編得對”。正確理解診療信息，準確翻譯ICD-10及ICD-9手術操作編碼。
如部分00碼在醫保版屬于灰碼不入組，不入組醫保就不撥費用，該病例醫院全虧損。0000 組（不入組）指由于疾病診斷/手術或操作編碼不規范等原因導致的不能正常入組的病例，包括不能進入任意 MDC 和進入了某 MDC 但是不能進入該MDC 內任意內科 ADRG 等情況。
ICD -10是一個以病因為主的多軸心分類系統。ICD分類依據疾病的4個主要特征，即病因、部位、病理及臨床表現。除個別情況外，疾病診斷至少會存在核心成分，即部位＋臨床表現是基本部分。醫師下的疾病診斷要規范完整，編碼員編碼要精準。編碼員針對00碼要核查病歷（病程記錄、手術記錄、出院證、醫囑單、檢查檢驗報告等），核對編碼，當好翻譯官，用精準的編碼體現診療過程。根據病歷真實情況，盡量在同亞目下優先使用長碼條目，其次選擇非00碼條目，最后選擇00碼條目。
舉例：
出院主診斷：膽囊結石伴有急性膽囊炎，無其他診斷，住院后行腹腔鏡下膽囊切除術，總費用10113元。
其一，出院主診斷選：K80.000結石伴有急性膽囊炎，灰碼（00碼）不入組，虧損10113元，
其二，主診斷選：K80.000x004（同亞目下長碼）膽囊結石伴慢性膽囊炎急性發作，主手術：無（主手術漏編），導致入內科組：HU15急性膽道疾患、不伴并發癥或合并癥。根據綿陽市 2018 年-2020 年歷史數據測算，以三甲費用參考醫保撥付費用4480元，虧損5633元。
其三，主診斷選：K80.000x004（同亞目下長碼）膽囊結石伴慢性膽囊炎急性發作，主手術：51.23 腹腔鏡下膽囊切除術，入手術組：HC25膽囊切除手術、不伴并發癥或合并癥。根據綿陽市 2018 年-2020 年歷史數據測算，以三甲費用參考醫保撥付費用10431元，結余318元。
三是財務要“費用準”。分類準確，費用準確。財務科應根據《病案首頁費用分類與醫療服務收費分類對照表》，嚴格做好住院病案首頁費用歸類，確保每筆費用類別清晰、準確。
四是信息要“傳得全”。在信息系統中設置核對功能模塊，對病案數量、財務信息、診斷、手術操作、入組、分值等多維度進行醫院與醫保局數據核對，保證醫院與醫保局信息的一致性。為確保數據傳送無誤,需要醫保科、信息科、病案科、臨床科室、財務科等通力協作完成，對上傳的信息進行審核、校對，保證信息傳遞的準確、全面。
03、重視KPI指標
醫院要順應DRG付費方式的要求，引入DRG 關鍵指標，并通過 DRG在績效管理中的應用，發現問題及時整改及落實，不斷完善考核體系。
一是總權重是績效考核的基礎。在DRG付費制度中，一方面，醫保資金撥付是按照總權重多少付費的；另一方面，總權重數整體反應醫療業務風險程度、時間消耗和資源消耗等，所以要以總權重數作為科室或醫生考核激勵的基礎。
二是病例組合指數值（CMI 值）是績效考核的重點。CMI是指一個科室或醫生平均每份病例的權重，反映的是科室或醫生個人收治病例的總體特征。CMI值是一個相對數，可以橫向進行比較，CMI值越高，說明難度和技術含量越高。所以CMI值是科室或個人績效考核重點，使之能夠引導科室或醫生引進新技術，提升技術水平，優化病種結構。
三是權重≥2病例績效考核要傾斜。權重≥2的病例一般都是疑難重癥，或三四級手術，體現學科實力和影響。考核激勵機制，要有利于鼓勵科室和醫生收治疑難重癥病例，多做三四級手術。
四是時間消耗指數是績效考核的導向。利用費用消耗指數和時間消耗指數評價科室或個人的績效，如果計算值在1左右表示接近平均水平；小于1，表示醫療費用較低或住院時間較短；大于1，表示醫療費用較高或住院時間較長。
五是DRG付費盈虧是績效考核的參考。由于費率和權重的設計，做不到百分之百精準，部分病種會虧損比較嚴重，這就需要科學的對各科室病種進行分析和預算，對科室盈虧進行考核，要兼顧公益性，不能簡單粗暴的出臺“盈利獎勵、虧損扣罰”的政策。
04、規范服務行為
DRG監管考核中強調的重點監控推諉患者，分解住院、降低標準住院、“高編碼”、減少必要醫療服務、誘導住院患者外購藥品耗材等違規行為。作為醫療管理者，必須主動規范醫療行為。
一是促進臨床路徑標準化。各科室要確定適合自身診療技術和診療水平的臨床路徑，規范醫療服務行為，以保證質量、控制成本為特征，按病種規劃最合理的醫療和護理方案。
二是達成臨床共識。發揮績效指揮棒作用，通過績效考核驅動推動臨床路徑執行，促使醫生由“被動”變“主動”，提高入徑率，降低退出率。加大對違規行為的考核懲處力度。重點要監管科室或醫生推諉患者，分解住院、“高編碼”、升級診斷和服務不足等情況。
三是質量控制。質量控制是臨床路徑管理的核心環節，是臨床路徑實施效果的最重要保障。臨床路徑質量控制工作主要包括事前、事中和事后三個環節。事前建立院科二級質量監控體系，制定獎懲方案，對員工進行崗前培訓。事中進行環節質量成立檢查組定期檢查，定期組織檢測評價工作。事后進行終末質量考核，建立臨床路徑實施結果報告反饋制度，將發現的問題通知相關責任人；綜合分析，提出整改意見和措施，不斷提高路徑管理質量。
05、完善成本管控
不同醫院DRG病種成本不一，DRG支付下形成“成本競賽”，只有著力于解決群眾“看病難、看病貴”的問題，以低成本獲得競爭優勢，以高服務質量獲得群眾認可，才能始終立于不敗之地。因此，必須建立適應DRG改革的成本管理體系。
一是建立以DRG為核心的成本核算體系。按照醫保支付的DRGs支付預算，加強對病種成本核算，確定DRGs相關疾病組病種成本，并進行分析評價，對不合理藥品消耗、衛生材料消耗、檢查費用，進行剔除，確定標準成本。按照騰籠換鳥的思路，把不合理的費用用于支付醫療技術服務功能提升。
二是建立臨床專科運營管理體系，組建運營團隊，深入臨床一線，分析經營管理中存在的問題，提出有針對性的發展建議，指導臨床科室提高運營管理水平；在各臨床科室設置臨床運營助理，負責組織內部運營分析、協助科室績效管理和推進支付方式改革等工作。
三是完善成本管控機制。根據DRG例均收益與成本的關系，精準地評價DRG病組運行情況，將病組分為優勢病組、潛力病組和劣勢病組。對優勢病種，給予重點扶持與激勵傾斜。對于潛力病組，在持續做好分級診療和成本管控工作的基礎上，持續培育擴大病源，增加診療數量。對于劣勢病組，做好成本效益評價，精準分析虧損的主要原因和重點環節，并采取針對性管控措施。
總之，DRG支付方式的運用，不僅幫助醫院規范了醫療行為、病歷書寫及診斷名稱，提高了病歷質量，使醫療活動有了標準化流程，也促進醫院管理模式向精細化管理轉變，促進醫院改革及提高患者滿意度。
文章來源：醫有數
