▲吳鞠通（1758--1836），吳鞠江蘇省淮安市淮安區人，通治享年79歲。療黃他是疸腫一位杰出的中醫溫病學家。對中醫學的脹經貢獻，在于對中醫立法上的吳鞠革新和理論上的完善，尤其對于溫熱性疾病的通治治療，他對于理論的療黃發揮和留下的諸多方劑，使得中醫的疸腫基本治法在外感病和熱性病方面得到了進一步的完善。
▲《溫病條辨》書圖
清代吳鞠通著《溫病條辨》，脹經提倡三焦辨證，吳鞠對溫病學說貢獻較大，通治故與葉天士、療黃薛生白、疸腫王孟英世稱“溫病四大家”，脹經即葉、薛、吳、王，已有不少文章對此做出評價。但對吳鞠通在雜病證治方面的經驗卻較少有人論述，故筆者以《吳鞠通醫案》《溫病條辨》為本，就吳鞠通有關雜病心法進行探討。
論黃疸陰陽轉化
黃疸病，吳鞠通曾將其附列于《溫病條辨》“中焦篇·濕溫”。析其本義，顯然不屬濕溫之病，而是因黃疸多屬濕熱性質而類及之。
《金匱要略》黃疸篇關于陰黃論述：“腹滿身萎黃，躁不得睡，屬黃家。”“黃疸之病當以十八日為期，治之十日以上差，反極為難治。”“發于陰部其人必嘔；陽部，振寒而發熱。”
▲《金匱要略》書圖
濕熱為黃的證治，吳鞠通除承襲《臨證指南》黃疸門按語及部分方藥外，對陰黃的論述尤有新義。吳鞠通認為陰黃一證，乃寒濕相搏，其治療原則是：“譬如卑監之土，須暴風日之陽，純陰之病療以辛熱無疑”。因此，常宗羅謙甫茵陳四逆湯之治，化裁運用，無不應手取效。他還就黃疸的陰陽轉化，作了頗有實踐心得的闡述。
關于黃疸的陰陽轉化，前人較多地論述陽黃轉為陰黃，如韓祇和《傷寒微旨》云：“病人三五日服下藥太過，虛其脾胃……脾土為陰濕所加”，可發為陰黃。羅謙甫《衛生寶鑒·醫驗紀述》指出，陰黃“得之，因時熱而多飲冷，加以寒藥過度”，因之“變陽為陰”，是屬“寒濕相合”而致。均未提及陰黃轉化為陽黃。對此，吳鞠通則作了專門論述，吳鞠通認為黃疸“間有始即寒濕，從太陽寒水之化”發為陰黃者；若“其人陽氣尚未十分衰敗，得燥熱藥數帖，陽明轉燥金之化而為陽證者，即從陽黃例治之”。根據吳鞠通所述，可知陰黃轉陽黃，一與病人體質因素有關（陽氣尚未十分衰敗），一與治療用藥有關（燥熱藥）。章虛谷指出：“六氣之邪有陰陽不同，其傷人也，又隨人身之陰陽強弱變化而為病。”也說明病邪從化與患者體質陰陽盛衰有關。
吳鞠通從臨證實踐出發，指出黃疸患者在陽氣未衰的前提下，通過溫陽燥濕，寒濕陰黃可轉化為濕熱陽黃，并從陽黃例治之。這一論述，雖主要是針對黃疸而言的，但其病因病機可以轉化的觀點，對正確認識雜病的陰陽、虛實、寒熱變化，并示人以“病隨人異，藥隨證轉”，是有普遍指導意義的。另外，黃疸病濕邪之寒熱、陰陽從化，筆者認為也與患者的精神狀態、起居勞逸、飲食嗜好和發病季節等有關。筆者曾治部分膽汁瘀積性肝炎患者，初起表現為陽黃，其中有素體尚實者，后往往因勞倦過度或誤診手術等因素，而迅即轉為陰黃。用茵陳術附湯加味溫化燥濕，也有逐漸轉為陽證者，后改用清熱利濕按陽黃治之而愈。
周某，男，45歲，教師。兩年前因身目俱黃至某醫院內科、傳染病科診治，收院治療，經常規治療，黃疸指數半月余經久不退，身目黃色鮮明，小便呈茶色深黃，體溫正常，無明顯腹痛，時嘔，食欲差。會診要求家屬去上海進一步診治，初步以無痛性黃疸疑診為胰腺癌。至上海某三甲醫院外科收治，進行探腹手術，術中病理診為急性膽汁瘀積性肝炎，轉至肝科，黃疸已持續2月不退。經1個月西醫治療，黃疸指數等病理指標接近正常后出院。以后已有2次反復，近日黃疸又見，持續半月余。曾用中藥加味一貫煎無效，要求我處方相助。
患者素體尚實，面目黃色晦暗，前額黧黑發青，無精打采，愁容滿布，舌淡胖潤，上罩薄薄淺黃苔。問診全身無力，怕冷畏寒時嘔，食欲差，大便不成形，日2~3次，小便黃時而難，性功能減退。腹軟，肝腫大，無明顯壓痛，脈沉弦。
此病人初起表現面目黃色鮮明當為陽黃，因術誤（無痛性黃疸誤以為胰腺癌手術探查）、藥誤（慢性肝炎用一貫煎），延誤成陰黃（面色黃色晦暗、脈沉舌淡、病程久、虛寒證象）。故斷為脾腎虛虧，寒濕內生，而為陰黃。治以溫陽散寒，健脾除濕而退黃。處以茵陳術附湯加味。
用藥過程：茵陳蒿30克，白術30克，蒼術20克，黨參15克，制附子10克，丹參15克，黃連5克，甘草10克，茯苓15~30克，時而加干姜、桂枝等。守方一個半月，待黃疸指數恢復正常，但見轉氨酶升高，且見各種濕熱證象，故斷為陰黃轉變為陽黃，藥隨證變，用茵陳五苓湯加平地木、垂盆草等，清熱利濕，又經一個半月治療而病情緩解。一般而言，陰黃轉陽較陽黃轉陰為緩慢，治療至少一月以上。肝為罷極之本，因此要求病人少欲，忌口，多休息，不時服用健脾除濕等中藥調理。
治腫脹開鬼門潔凈府
腫脹病證乃肺、脾、腎三臟為病。緣水為至陰，其本在腎；水化于氣，其標在肺；水惟畏土，其制在脾。其證以陽虛為多，正如景岳所謂：“陰中無陽，則氣不能化，所以水道不通，溢而為腫。”《內經》有開鬼門、潔凈府、去菀陳莝的治則，仲景則概括為“腰以下腫當利小便，腰以上腫當發汗乃愈”。
《吳鞠通醫案》腫脹門所治陳姓案，法雖師承經旨，而用方頗其匠心，有別出心裁之妙。
該患者先自頭面腫起，然后全身浮腫，腹部脹大，滿腹青筋暴起，六脈沉弦而急，久治無效。繼則耳目失于聰明，口中血塊累累續出。吳鞠通先從鯉魚湯治，俾癥狀減輕。其方用活鯉魚大者一尾，不去鱗甲不破肚，加蔥姜各一斤，水煮熟透，加醋一斤任服之。后宗《內經》“病始于上而盛于下，先治其上后治其下”，以開鬼門之劑，用麻黃60克、熟附子48克、甘草36克。囑其“得汗止后服，不汗再服，以得汗為度”。該方取麻黃開表發汗治肺，附子溫腎壯陽治腎，甘草補益中州治脾。因患者陽衰陰盛，氣化無力而汗不得出，乃復師仲景桂枝湯用粥發胃家汗法之意，用鯉魚湯與上方交替服用，鼓舞胃氣而始次第汗出，腰以上腫得退。然腰以下腫未得盡消，故吳鞠通宗潔凈府之旨，取五苓散溫陽化氣利小便，并加人參、肉桂，方用五苓散60克、肉桂12克、遼參10克，助陽益氣，俾陽氣布而陰邪除，元氣復而水道得通。然使腫勢盡消，繼以調理脾胃全功。
綜觀全案，初用溫經發汗，以治肺為主，兼顧少陰；繼用溫陽化氣以走膀胱，而亦顧及元氣、腎陽；終以調補脾胃收功。初、中、末三法，層次井然，時刻注重腎氣、胃氣。其方藥味少，藥量重，藥力峻，單刀直入。在用開鬼門法而汗不出時，吳鞠通亦不為所惑，仍堅持守方，且化裁變通，運用得體，既有一定法度可循，復有移步換形之妙，值得后學者借鑒。■
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