病歷是勿踩誤別醫(yī)院管理的重要信息資料，是雷想醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療、科研、寫出教學(xué)等工作的合格重要資料來源，也是病歷評價醫(yī)療道德和醫(yī)療質(zhì)量管理水平的第一手資料。病歷書寫質(zhì)量的個錯優(yōu)與劣，直接反映醫(yī)院的勿踩誤別醫(yī)療質(zhì)量水平和管理水平。
《住院病案書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》中，雷想單項否決共30項，寫出如果病歷中存在單項否決所列項目之一者，合格直接判為不合格病歷。病歷
單項否決：將法律、個錯法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門相關(guān)規(guī)定中對病歷書寫提出明確要求的勿踩誤別內(nèi)容為單項否決的項目，也是雷想病歷書寫的最基本要求，各級醫(yī)師必須做到。寫出單項否決僅作為對一份不合格病歷處罰的規(guī)則之一，不會影響因病歷書寫質(zhì)量問題而產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛事件的依法處理，僅限于對行業(yè)內(nèi)部的管理。
病案首頁
1、醫(yī)療信息未填寫(空白首頁)。
2、傳染病漏報。
3、血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab書寫錯誤。
入院記錄
4、無入院記錄(入院記錄應(yīng)由住院醫(yī)師書寫，實習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄視為無入院記錄)。
5、入院記錄未在24小時內(nèi)完成。
病程記錄
6、首次病程記錄未在患者入院后8小時內(nèi)完成。
7、首次病程記錄中無病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計劃之一者。
8、患者入院48小時無主治醫(yī)師首次查房記錄、72小時內(nèi)無副主任以上職稱醫(yī)師的查房記錄。
9、醫(yī)師在交接班后24小時內(nèi)未完成交接班記錄或無交接班記錄。
10、24小時內(nèi)未完成轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄或無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄。
11、對危重癥者不按規(guī)定時間記錄病程（危重患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時記錄病程，至少每天記錄一次病程）。
12、疑難或危重病例無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄。
13、搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫(yī)師意見（搶救記錄中須詳細記錄參加搶救的醫(yī)師姓名，尤其是指導(dǎo)搶救的上級醫(yī)師，除記錄醫(yī)師姓名、職稱，還須記錄搶救、治療意見）。
14、特殊檢查、特殊治療及有創(chuàng)檢查、操作無知情同意書或無患者/家屬、醫(yī)師簽字（包括骨髓穿刺、腰椎穿刺、胸椎穿刺等操作）。
15、中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄。
16、新開展的手術(shù)及大型手術(shù)無由科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認。
17、無麻醉記錄（為患者進行全身、椎管等麻醉時須作麻醉記錄，使用《麻醉記錄單》記錄）。
18、手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時內(nèi)完成（手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成，由手術(shù)者書寫。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名）。
19、無手術(shù)記錄。
20、植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中。
21、無死亡搶救記錄。
22、搶救記錄未在搶救后6小時內(nèi)完成（因搶救危重患者，未能及時書寫病歷的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明）。
23、缺死者家屬同意尸檢的意見及簽字（患者死亡，醫(yī)患雙方不能確定死因或?qū)λ酪蛴挟愖h的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時內(nèi)進行尸解，病程記錄中應(yīng)記錄死者家屬同意尸解的意見并由死者直系親屬簽字）。
出院記錄
24、缺出院(死亡)記錄或未按時完成出院(死亡)記錄(出院記錄應(yīng)在患者出院前完成，死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成)。
25、無死亡討論記錄(死亡討論記錄應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)完成)。
26、產(chǎn)科無新生兒出院記錄，無新生兒腳印及性別前后不符(產(chǎn)科病歷必須有新生兒出院記錄，并有新生兒腳印)。
輔助檢查及醫(yī)囑
27、缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告(患者輸血前必須檢查乙肝五項、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV、肝功)。
書寫基本要求
28、病歷中摹仿或替他人簽名。
29、缺少護理記錄或整頁病歷記錄，造成病案不完整。
30、涂改/偽造/拷貝病歷造成原則錯誤/計算機打印的病歷無書寫者的手工簽名(修改病例中的錯別字應(yīng)用雙線畫在錯別字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋原來字跡)。
文章來源：漯河市中心醫(yī)院病案室
