隨著銀保監會向各銀保監局、醫藥財產險公司下發了《關于部分財險公司短期健康保險業務中存在問題及相關風險的創新通報》，對保險公司和互聯網醫院、支付醫療科技等平臺合作開展的實趨勢特定藥品團體醫療險業務進行排查并向監管報備。這意味著過去3年市場上熱炒的醫藥藥品創新支付落下了帷幕。
自從醫保開啟藥價支付改革以來，創新藥企就開始尋求新支付方以彌補在醫保上的支付收入損失。但事實上，實趨勢從全世界來看，醫藥只要醫保開始支付方式改革，創新藥價的支付下降是無可避免的，商保并不是實趨勢救命稻草。當然，醫藥會有一部分費用從醫保向商保轉移，創新但整體規模是支付非常有限的，難以彌補單個藥品損失的市場規模。
不過，隨著車險業務面臨瓶頸，財產險公司需要尋求新的增長點，之前蓬勃發展的健康險就成為產險公司重點進入的領域。與人身險公司不同，財產險公司在健康險領域缺乏經驗和人才，除了少數巨頭可以借助集團的力量發展，其他中小公司發展健康險的挑戰較大。在這種情況下，產險公司如果想短期內在健康險領域獲得更多保費規模，就會高度依賴于第三方合作。
由于中國醫療體系的主要費用是藥品而不是服務，這導致所有醫療的創新都向最簡單粗放的藥品費用通道業務回歸。雖然過去10年互聯網醫療獲得了一定的發展，但大部分都是依靠賣藥獲得收入，由于產險公司對健康險保費存在明確的需求，即使沒有利潤也愿意承接，這就催生了將藥品銷售包裝成保險業務的模式。
將藥品業務包裝成保險產品并不是新業務，但原先保險公司自身處于高發展時期，對這類不合規的業務并沒有強需求，整體市場規模較小。但隨著健康險增速快速下滑，產險公司進入的需求又非常急迫，推升了藥品保險的市場規模很快超過百億元。
當然，隨著被監管叫停之后，藥品保險業務已無法開展，這一百億市場也不復存在，但留給市場思考的是醫藥創新支付是否真的存在，還只是市場熱炒的概念。
從美國市場來看，醫藥創新支付更多集中在按效果付費，商保對藥企有著一套較為明確的考核模式。由于商保在美國覆蓋了所有工作人群，相當于工作人群的醫保，對新藥的覆蓋能力較強。而且，美國醫保的藥價與商保藥價并沒有顯著的區別，并不存在醫保向商保轉移費用的市場需求。
所謂按效果付費（Outcomes-Based Contracts，OBCs)是指支付方在一個指定的時期內將某類藥品納入報銷范圍，并在這一時期收集已經服用該藥品的用戶數據，以分析該藥品是否降低了整體的醫療費用，特別是在是否降低再入院率和再就診率，有些還特別考察是否能降低死亡率。如果最后計算出來該藥品確實降低了該保險計劃下所有使用該藥品用戶的整體醫療費用，保險公司就不再要求藥企返還部分藥品的款項，如果證明無效，藥企必須按照約定的折扣價格向保險公司返還部分藥品銷售收入。
反觀中國市場，商保的定位是醫保的補充而不是替代，其對藥品的賠付集中在醫保目錄內的自負部分和醫保目錄外的部分藥品，賠付能力不可能超出保費規模。而中國醫療險的保費在2021年只有3000億不到，扣除銷售費用和行政費用，可實際賠付的保費是無法與高達2萬億的醫保比肩的。更不可能有實力與藥企談判進行按效果付費，而且當前的醫療體制也無法支撐按效果付費。由于治療效果并不和醫生的收入和考評掛鉤，醫生和醫院的首要動力是增加收入而不是評估治療效果，這樣的體系下很難根據藥效來決定是否使用或不使用某類藥品。只要以醫療價值為核心的評估體系尚未建立，就很難通過按效果付費來支付。
更為關鍵的是，保險的利益屬性和藥耗等技術治療手段的利益屬性是相悖的。
真正希望購買保險保障的用戶看重廣譜性，未來性，盡可能全面性：
廣譜性：保險產品的保障覆蓋需要是全方位的，而不是局限于一個病種或一類保障（比如只有藥品）。
未來性：保障能夠持續且對于新推出的新技術新產品能全面覆蓋，而不是僅僅覆蓋當前的治療手段。
全面性：不僅是廣度，保障的深度和力度也要足夠，特別是在醫保賠付的缺口上，要能有明顯的覆蓋強度。
但是，新技術、新產品和新服務則看重消費性，當下使用性，費用為先性：
消費性：這些服務和產品希望推動用戶持續的消費，追求的是高頻性，而不是低頻的使用。
當下使用性：要增加產品收入就必須推動當下銷售，而不是等待遠期產生的可能收益。
費用為先性：服務和產品是即買即用，但保險追求的是風險保障，希望約束的就是即買即用。
雖然藥企、醫療機構和健康管理機構在過去幾年推動了很多保險產品創新，特別是在單病種或單純的藥品保障上，卻無一成功，要么是沒有體量，要么是業務游走在灰色地帶。問題的核心是違背了保障的本質，只是希望將保險作為支付手段，而根本沒有考慮用戶是否需要這樣的保險產品，這也就導致保險產品無法出現規模或被監管下架，也談不到借助保險來進行支付了。
因此，如果將保險僅僅作為一種支付手段，而不是風險保障，希望通過保險這一工具來為藥品直接付費，這樣的保險創新違反了保險的基本原則，也就無法走遠。
來源：村夫日記LatitudeHealth
