“乳腺疾病從大類上分為良性和惡性疾病。精細(xì)皆兵及”殷文瑾教授說(shuō)，化診護(hù)乳乳腺疾病的療全理守高發(fā)因素第一是性別，男性也可能患有乳腺癌，程管草木但發(fā)病率只有女性的腺健1%，從性別上女性就有乳腺癌高發(fā)的康預(yù)風(fēng)險(xiǎn)。第二是自檢遺傳風(fēng)險(xiǎn)，基因突變會(huì)導(dǎo)致乳腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的篩查增加，遺傳因素占到了乳腺癌的精細(xì)皆兵及5%-10%。“但其他約90%罹患乳腺癌的化診護(hù)乳女性不存在相關(guān)基因突變。”殷文瑾教授指出，療全理守發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與激素水平相關(guān)，程管草木包括月經(jīng)初潮較早（11歲前）、腺健絕經(jīng)期較晚（55歲以后）以及生育年齡的康預(yù)延后，“35歲以后生育首胎的自檢女性比30歲以前生育首胎的女性患病風(fēng)險(xiǎn)增加。”另外則是外源性因素導(dǎo)致的患病風(fēng)險(xiǎn)增加，如高脂肪飲食，飲酒等。
作為飲食大國(guó)，我們經(jīng)常會(huì)問(wèn)“吃點(diǎn)什么能預(yù)防疾病”，但周力恒教授建議大家要學(xué)會(huì)做“減法”，健康飲食，少吃紅肉，“但也不用做得過(guò)于絕對(duì)。”周力恒教授說(shuō)，豆?jié){、咖啡都可以放心飲用。“預(yù)防乳腺疾病應(yīng)該把重點(diǎn)放在癥狀體征的觀察上并及時(shí)就醫(yī)。”
無(wú)論良惡性，乳腺病變出現(xiàn)最多的體征就是腫塊，洗澡時(shí)可同時(shí)進(jìn)行乳房自檢，發(fā)現(xiàn)乳房腫塊應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。“如果沒(méi)有其他異常狀況，建議在35歲以后，每年進(jìn)行一次乳腺健康體檢。”除了腫塊，乳房皮膚和乳頭乳暈的改變也要引起重視，比如乳頭的脫皮脫屑和乳頭溢液等。“乳頭溢液并不像大家想象的那樣會(huì)出現(xiàn)很多液體。”周力恒教授說(shuō)，因?yàn)槿橄賹?dǎo)管非常細(xì)，有些溢液可能無(wú)法通過(guò)擠壓乳頭即刻觀察到，如果內(nèi)衣上出現(xiàn)了印跡，提示可能有溢液發(fā)生，也要及時(shí)就醫(yī)。
目前乳腺檢查主要有B超、鉬靶以及乳腺磁共振檢查，“各種檢查各有優(yōu)劣，所以臨床上會(huì)綜合考慮使用。”殷文瑾教授說(shuō)，B超沒(méi)有輻射，可以進(jìn)行常規(guī)篩查。鉬靶檢查能夠發(fā)現(xiàn)B超不能發(fā)現(xiàn)的惡性或可疑惡性鈣化，而鈣化也是乳腺癌的首發(fā)癥狀之一。鑒于鉬靶存在一定的輻射，相關(guān)指南建議40歲以上的女性進(jìn)行常規(guī)鉬靶篩查。“鉬靶的缺陷在于把乳腺的三維結(jié)構(gòu)壓縮成二維圖像，可能會(huì)在一定程度上掩蓋某些病灶的真相。”所以臨床上醫(yī)生會(huì)把這兩種檢查結(jié)合起來(lái)看。如果B超和鉬靶無(wú)法明確而臨床上又強(qiáng)烈懷疑有潛在病灶的患者，可以考慮選擇乳腺核磁共振檢查，該檢查精準(zhǔn)度極高，對(duì)微小病灶的檢出具有不可替代的作用。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院乳腺外科已經(jīng)開(kāi)展了乳腺核磁共振定位，目前發(fā)現(xiàn)的最小病變只有一毫米，“可以做到精準(zhǔn)定位下微小病灶的診斷、切除和治療。”
綜合方案預(yù)防乳腺癌復(fù)發(fā) 密切監(jiān)測(cè)建立健康理念
隨著新技術(shù)的涌現(xiàn)，乳腺癌的治療早已逾越了單純的手術(shù)階段。相對(duì)其他癌癥，乳腺癌的治愈率較高，但復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)依然存在。“我經(jīng)常和患者說(shuō)，不是選擇越貴的藥物或越強(qiáng)的化療對(duì)疾病的治療效果就越好。”周力恒教授說(shuō)，通過(guò)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，我們可以對(duì)患者進(jìn)行精準(zhǔn)篩選，制定不同的綜合治療方案，低危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者可以豁免化療，高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者，比如淋巴轉(zhuǎn)移4個(gè)以上，且腫塊較大，我們會(huì)進(jìn)行強(qiáng)化治療。以激素受體陽(yáng)性乳腺癌患者為例，因存在長(zhǎng)期的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，在內(nèi)分泌治療上有藥物的加強(qiáng)與時(shí)間的加強(qiáng)，針對(duì)一些患者內(nèi)分泌治療時(shí)間已經(jīng)從五年延長(zhǎng)到了十年。
“不同分型的乳腺癌患者有不同的復(fù)發(fā)模式。”殷文瑾教授說(shuō)，無(wú)論哪一種類型的患者，術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)都是存在的，這些都決定了乳腺癌越來(lái)越傾向于慢性病的管理，經(jīng)過(guò)手術(shù)和相關(guān)的綜合治療后，需要對(duì)患者進(jìn)行密切的癥狀、體征及檢查的監(jiān)測(cè)，以便發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象。
“不同的藥物有不同的不良反應(yīng)。”殷文瑾教授舉例說(shuō)，比如在服用芳香化酶抑制劑的過(guò)程中，有些患者會(huì)出現(xiàn)肌肉和關(guān)節(jié)疼痛，有骨質(zhì)疏松的表現(xiàn)，所以在服用乳腺癌治療藥物的同時(shí)還要加用輔助藥物如鈣片和維生素D。但長(zhǎng)期治療可能讓患者的依從性降低，“對(duì)于需要長(zhǎng)期用藥的患者，一旦在治療中出現(xiàn)任何問(wèn)題，一定要找到主治醫(yī)生，進(jìn)行治療方案的調(diào)整。”殷文瑾教授強(qiáng)調(diào)，我們?cè)谂R床上看到了太多案例，患者因?yàn)榉盟幬锍霈F(xiàn)不適就擅自停藥，等到身體再次出現(xiàn)異樣，檢查后會(huì)發(fā)現(xiàn)已經(jīng)出現(xiàn)全身轉(zhuǎn)移。另外，一些患者診斷時(shí)是早期，本來(lái)會(huì)有非常好的治療效果，只是因?yàn)闆](méi)有規(guī)律用藥，導(dǎo)致疾病迅速發(fā)展最終出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。“相信醫(yī)生，接受正規(guī)治療，并定期到醫(yī)院就診進(jìn)行復(fù)查觀測(cè)，才能獲得最佳的治療效果。”
學(xué)科交叉強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合 精準(zhǔn)治療啟動(dòng)未來(lái)發(fā)展模式
近期上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院乳腺外科團(tuán)隊(duì)在《柳葉刀》子刊等國(guó)際知名平臺(tái)上發(fā)表了細(xì)胞“鐵死亡”、新家族史評(píng)分體系等研究，填補(bǔ)了相關(guān)領(lǐng)域的空白。作為典型的“科研反哺臨床”的案例，將乳腺癌的治療進(jìn)一步向個(gè)體化、精細(xì)化方向推進(jìn)。
“我們都知道早期發(fā)現(xiàn)的乳腺癌有很好的預(yù)后。”殷文瑾教授說(shuō)，但臨床數(shù)據(jù)顯示仍然有30%-40%的患者在就診時(shí)已經(jīng)發(fā)展為局部晚期，即乳房腫塊較大，或發(fā)生了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但沒(méi)有遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移。這類患者治療方案首選術(shù)前化療或靶向治療等全身治療，通過(guò)相關(guān)治療使乳房腫塊或者轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)縮小，甚至可以實(shí)現(xiàn)術(shù)后病理完全緩解（即乳房腫塊和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)完全消失），而對(duì)于術(shù)后病理完全緩解的患者，其預(yù)后可以得到顯著改善，“通過(guò)生物學(xué)指標(biāo)來(lái)篩選出哪些患者對(duì)術(shù)前化療和靶向治療有效，就成了重要的科研攻關(guān)方向。”殷文瑾教授介紹。
“鐵死亡”則是生物學(xué)指標(biāo)之一，“‘鐵死亡’是細(xì)胞程序性死亡的一種方式，科研思路是通過(guò)誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞的死亡改善患者的預(yù)后。”殷文瑾教授介紹說(shuō)，“鐵死亡”有兩個(gè)重要的指標(biāo)ACSL4和GPX4，兩者處于動(dòng)態(tài)的平衡。根據(jù)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院乳腺外科團(tuán)隊(duì)目前的研究結(jié)果，ACSL4高表達(dá)和GPX4低表達(dá)可以對(duì)新輔助化療的療效有很好的預(yù)測(cè)價(jià)值，從而為患者制定有效的新輔助化療方案。
另一個(gè)重要的研究是新家族史評(píng)分體系。相關(guān)研究表明，鉑類化療藥物療效與BRCA（乳腺癌基因）等基因突變等有關(guān)。然而，基因突變只占到乳腺癌患者的5%-10%，但仍有約90%的患者無(wú)法采用基因突變的模式去解釋患者病因。而腫瘤家族史這一指標(biāo)則不僅能反映相關(guān)基因突變，也能反映其他潛在的遺傳相關(guān)物質(zhì)變化，如其他蛋白編碼基因以及非編碼RNA的變異、表觀遺傳失調(diào)和目前未知的機(jī)制等。“通過(guò)這一新家族史評(píng)分體系，可以更加科學(xué)地量化評(píng)價(jià)乳腺癌患者腫瘤家族史，以及探索家族史是否能預(yù)測(cè)乳腺癌術(shù)前含鉑類化療方案的療效。”殷文瑾教授介紹說(shuō)，我們首次提出建立了新家族史評(píng)分體系，可以很好地預(yù)測(cè)乳腺癌術(shù)前化療的療效、預(yù)后以及毒副反應(yīng)，“臨床上我們通常采用國(guó)外的評(píng)分體系，但這項(xiàng)研究是建立在中國(guó)的數(shù)據(jù)體系之上，可以更好地預(yù)測(cè)中國(guó)乳腺癌患者術(shù)前化療的療效和安全性。”
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院乳腺外科團(tuán)隊(duì)的科研方向不斷推進(jìn)乳腺癌的精準(zhǔn)治療，“愿景是未來(lái)可以給每個(gè)患者建立相關(guān)的基因圖譜或評(píng)分體系。”兩位教授表示，讓所有患者都能得到“量體裁衣”的個(gè)性化治療。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院乳腺疾病綜合治療團(tuán)隊(duì)是一個(gè)以乳腺外科為主的綜合團(tuán)隊(duì)，除了乳腺外科醫(yī)師外，團(tuán)隊(duì)中還包括腫瘤內(nèi)科、放療科、影像科、病理科以及藥劑科等其他不同學(xué)科的專家，是一個(gè)涵蓋了乳腺癌診療各個(gè)方面的“戰(zhàn)斗部隊(duì)”，實(shí)現(xiàn)了各個(gè)學(xué)科的交叉融合，“最終的目的就是讓患者用最小的傷痕，得到最好的治療效果。”
