8月7日，思考筆者有幸聆聽了智慧藥學云講堂第92講《踐行價值支付 助力慢病管理》。下學績效崔斌、療成張弋、本藥張彤彥三位老師做主題報告。思考現將聽講的下學績效引申思考與諸位分享。不對之處，療成請批評。本藥

　　TIP1：DRGs與DIP的思考新比較

　　DRGs還會擴組，這個過程，下學績效是療成DRGs尊重臨床供需現實的過程，是本藥不是有DIP意味在其中？

　　DIP分組太細，DRGs擴組，思考也朝著這個方向跑，下學績效但距離還有很遠，療成一時還不必太擔心于此。

　　臨床要求更細分組的話，主動交給DRGs或按項目付費，被動交給DIP，需要有部門來審評。

　　DIP分組太細，怎么辦？DIP究竟是矮化了平均主義？還是抬高了平均主義？這是一個問題。

　　DIP分組太細，表面上矮化了平均主義。但是，又隱藏了組內矛盾。是否意味DIP的階段性？

　　DIP分組太細，最終怎么消化？寄希望于總額預算下的多元復合支付方式，以及按項目付費。

　　DIP分組太細，為什么會出現？意義之一在與DRGs有相似話語體系，各等級醫院同時啟動。

　　DRGs在把藥耗、檢查真正視為成本后，結余率可能快速上升，從醫療角度看，DRGs能成。

　　DIP則不然，沒有小場景，牽一發動全局，也就是說，無處下手，下手缺根據，缺少示范。

　　DRGs擴組（做大）、細分組（做強），大有可為。DIP是預熱，沒有大風險，帶來很大動能。

　　TIP2：DRGs帶來問題和機遇

　　CMI與績效，相愛相殺，可能“同床異夢”。解決的機遇：政策、商保為CMI站一下臺，合理籌資，為CMI的附加值適當傾斜投入。畢竟，我們當前需要治理醫療服務產能局部過剩。醫療服務產品化，DRGs帶來的直觀感受。盡管還有分解住院、編碼高靠、抵制高成本病例等，但醫療服務從幾萬項到幾百項。產品化的過程、內容里，最引人矚目的是診斷最優先。

　　慢病管理不等于長期住院，是“豪言壯語”。DRGs讓長期住院現象一點點往下走。醫聯體是大三甲與其他醫院的利益中和，其他醫院承接經營利益的同時，也必然承接大三甲的合作。“零加成”后時代，還看集采、目錄限制。只有醫保把招采、支付改革張羅起來，“零加成”政策預期效果才真正走出來。藥學部門現在做處方前置審核，將來還服務雙通道、互聯網+。

　　DRGs的能量有多強，就有多大的新困難。DRGs變革了什么？是將醫療結果順著過程，導向開始環節的極大關注。這不利于創新的開始。對個性、剛需的創新，需要HTA技術幫把關。DRGs支付權重是帶有政策調控的新工具。也就是說，DRGs支付權重不是純粹計算出來的，不是簡單的固定態、浮動態，是可以由宏觀調控做動態調整的，這給鼓勵創新留一個接口。

　　DRGs中的政策調控有大勢，有數據支撐。同集采類似，支付改革內涵也包括買什么、怎么買，進一步地，間接實現買多少。調控政策必須有大的趨勢，調控過程中充分用數據計算。DRGs中的政策調控與醫院內部管理結合。醫院在所有DRGs分組經營上，有賠有賺。這促使醫院經營團隊對不同科室、分組做精細管理。DRGs與醫院績效、成本管理注定難解難分。

　　集采降價的便宜藥行嗎？助力藥學部門。DRGs下，藥學工作將發揮到極致。辦公房間給安排，人力增員給安排，系統建設給安排，項目收費給安排。張弋提到：為者常成，行者常至。醫生不再蠅營狗茍于大處方，質量好了。醫院控制成本，藥學部門是很好的抓手。大投入以后的藥學服務能為臨床醫生做不少可靠分工，降低時間消耗指數，利于放大醫生價值發揮。

　　醫院重視成本風險，是醫改最大穩定器。最大穩定器不是醫保怎么管，是醫療怎么想、怎么做、怎么發展。當合理控制成本是普遍覺悟、成果時，公立醫院所有改革都有了一塊腹地。醫改紅利需要緩釋，給醫療多一點時間。醫療行業是特殊的服務業，醫改對醫療行為的影響不需要立竿見影，需要軟著陸。相應地，對患者釋放紅利，應該有序，眼光也要放長遠些。

　　醫保支付改革有參考系么？參考什么好？有人說，不大起大落好。過去呈現的總水平，目前還沒有大波動的情況下，怎么利用好這一歷史現實，為明天尋找持續、更合理的坐標才好。為此，DIP發揮了什么樣的突出作用呢？是先摸清、再改革、再評價、再摸清，循環反復。下一輪摸清與上一輪摸清之間，藏著變量、調控、一輪措施落實。打個比方，這很像療程。

　　DRGs與薪酬分配、醫療服務價格調整。醫療服務價格調整與醫保支付標準不是全無關系。醫療服務價格調整是一項一項的，醫保支付改革是一批一批的，后者強調發揮醫院主動性。先從醫院內部管理做薪酬分配改革、適應，再總結內部試點經驗，向外部推廣，形成一些大的趨勢、原則、措施。頂層政策也可提出參考意見，或者分配權重，或者基本線、及格線。

　　醫院內的醫務、藥學、醫保部門的聯動。有兩種模式，一種是嚴管，到具體藥耗。一種是寬管，到松散人文。兩種模式各有所長，各有適應。DRGs還不成熟。打個比方，很像管孩子。DRGs實際付費的初級階段，有副作用。鑒于DRGs不成熟，實際付費后的一大原則是允許討論、積極改進。DRGs組間、院間、病例間是可比較的。DRGs讓一些專病，也“普病化”。

　　展望未來，不排除醫保對DRGs強干預。什么是強干預？現在對結余不能定性，將來可以有定性。現在對結余可以談定量，將來不可以談定量。現在DRGs以外管不著，將來也要管。比如醫保患者、自費患者，目前有所區別。未來，幾乎沒有自費患者，有更多異地就醫的醫保患者。醫院如何多掙錢呢？借助互聯網醫院，可以廣泛虹吸最適合自己的患者及早接觸。

　　DRGs的運行結余率，與醫院獎金有結合。不以營收論成敗，而以利潤（加質量過關）論貢獻。醫院DRGs的平均生產效率有希望追平社會。以到手收入為核心，我們能批量復制梅奧。