在日常接待咨詢過程中，什東遇有參保人員反映：你們醫保部門不是中國說只要是《藥品目錄》內的藥品就可以門診統籌報銷嗎？我買的藥就在《藥品目錄》內，我是藥店藥查過的，可為什么不予報銷呢？
針對這樣的－限西問題，工作人員經過了解發現：參保人所反映的定支底藥品，確實在《藥品目錄》內，付用但又有限定支付范圍，什東屬于限定支付用藥。中國由于該藥品超出了限定支付范圍，藥店藥所以未能報銷。－限西
結合這個剛剛發生的咨詢案例，我們針對“限定支付用藥”進行分析。
一、限定支付用藥產生背景
目前我國實行的是基本醫療保險制度。由于醫保基金有限，所以當下的醫療保障層面是“保基本”，而不是“保全部”。
2004年，原勞動部印發《國家基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》，開始限定醫保藥品支付范圍，并沿用至今。在特定歷史條件下，醫保藥品限定支付范圍，對維護基金安全、防止藥品濫用發揮了積極作用[2]。
二 限定支付范圍相關知識
以最新2023年版《藥品目錄》為例，對“限定支付范圍”進行說明。
（一）《藥品目錄》使用說明
2023年版《藥品目錄》凡例中明確：《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（簡稱《藥品目錄》）是基本醫療保險和生育保險基金支付藥品費用的標準。臨床醫師根據病情開具處方、參保人員購買與使用藥品不受《藥品目錄》的限制。
此處要說明的是，限定支付不等同于限定使用。換言之，醫師可以根據病情需要開具處方，不受《藥品目錄》限制，也不受處方藥品是否可以報銷約束。
（二）限定支付范圍概念
限定支付范圍，是指在符合規定情況下，參保人員發生的藥品費用，可按規定由基本醫療保險或生育保險基金支付。工傷保險支付藥品費用時不受限定支付范圍限制。
經辦機構在支付費用前，應核查相關證據。此處的證據，是指證明符合支付范圍的各種因素，比如相關診斷、檢查結果等。
（三）限定支付范圍分類
《藥品目錄》中“備注”一欄標注了限定支付范圍。
1.“備注”一欄標注了適應癥的藥品。參保人員出現適應癥限定范圍內的情況，并有相應的臨床體征及癥狀、實驗室和輔助檢查證據以及相應的臨床診斷依據，使用該藥品所發生的費用可按規定支付。
適應癥限定不是對藥品法定說明書的修改，臨床醫師應根據病情和藥品說明書合理用藥。
舉例說明：見下圖
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2.“備注”一欄標注了二線用藥的藥品，支付時應有使用一線藥品無效或不能耐受的證據。
舉例說明：見下圖
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3.“備注”一欄標為“限工傷保險”的藥品，是指僅限于工傷保險基金支付的藥品，不屬于基本醫療保險、生育保險基金支付范圍。
舉例說明：見下圖
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4.“備注”一欄標為“限生育保險”的藥品，是指生育保險基金可以支付的藥品，城鄉居民參保人員發生的與生育有關的費用時也可支付。
舉例說明：見下圖
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5.協議期內談判藥品部分還規定了藥品的支付標準及協議有效期（支付標準有效期）。
舉例說明：見下圖
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6.西藥部分第 747 號“抗艾滋病用藥”的藥品，不屬于國家免費治療艾滋病范圍的參保人員使用治療艾滋病時，基本醫療保險基金可按規定支付。
國家公共衛生項目涉及的抗結核病和抗血吸蟲病藥物，不屬于國家公共衛生支付范圍的參保人員使用時，基本醫療保險基金可按規定支付。
舉例說明：見下圖
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7.西藥部分第 267-279 號“胃腸外營養液”，需經營養風險篩查，明確具有營養風險，且不能經飲食或使用“腸內營養劑”補充足夠營養的住院患者方予支付。
舉例說明：見下圖
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8.西藥部分第 1256-1270 號“腸內營養劑”，需經營養風險篩查，明確具有營養風險，且應為不能經飲食補充足夠營養的患者方予支付。
舉例說明：見下圖
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9.中藥飲片部分標注“□”的，單獨使用時，統籌基金不予支付；全部由這些飲片組成的處方，統籌基金也不予支付。
舉例說明：見下圖
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三 限定支付范圍動態調整
國家醫保局針對限定支付范圍在逐步調整，從而更好地適應臨床醫師和患者需求。雖然在特定歷史條件下，醫保藥品限定支付范圍，對維護基金安全、防止藥品濫用發揮了積極作用，但也有一些限定支付范圍不盡合理或不易操作。
隨著藥品使用監督管理能力和水平顯著提高，在說明書之外再對藥品支付范圍進行限定的必要性已大幅降低。同時，越來越多的醫務人員和患者反映，醫保藥品支付范圍限定逐漸成為影響臨床合理用藥、甚至引發醫患糾紛的重要因素。
因此，從維護患者用藥公平、改善醫患關系、便于臨床合理施治的角度，有必要將目錄內藥品支付范圍逐步恢復至藥監部門批準的藥品說明書的范圍。
醫保目錄內原有支付限定的其他藥品，鑒于支付限定調整復雜敏感，涉及基金安全、患者受益和企業利益。為穩妥有序、公平公正，經研究，國家層面開展了醫保藥品支付標準試點，將部分化藥和中成藥納入試點范圍，藥品支付范圍同步恢復至藥品說明書，同時按照規則重新確定醫保支付標準。
下一步，國家醫保局將根據試點進展情況，在確保基金安全和患者用藥公平的前提下，按照減少增量、消化存量的原則，逐步將目錄內更多藥品的支付范圍恢復至藥品說明書[3]。
我們相信，隨著對限定支付范圍的科學調整，《藥品目錄》將來會更加科學化、更加適應醫療保障和臨床用藥的需求發展。
