在日常接待咨詢過程中，什東遇有參保人員反映：你們醫(yī)保部門不是中國說只要是《藥品目錄》內的藥品就可以門診統(tǒng)籌報銷嗎？我買的藥就在《藥品目錄》內，我是藥店藥查過的，可為什么不予報銷呢？
針對這樣的－限西問題，工作人員經(jīng)過了解發(fā)現(xiàn)：參保人所反映的定支底藥品，確實在《藥品目錄》內，付用但又有限定支付范圍，什東屬于限定支付用藥。中國由于該藥品超出了限定支付范圍，藥店藥所以未能報銷。－限西
結合這個剛剛發(fā)生的咨詢案例，我們針對“限定支付用藥”進行分析。
一、限定支付用藥產生背景
目前我國實行的是基本醫(yī)療保險制度。由于醫(yī)保基金有限，所以當下的醫(yī)療保障層面是“保基本”，而不是“保全部”。
2004年，原勞動部印發(fā)《國家基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》，開始限定醫(yī)保藥品支付范圍，并沿用至今。在特定歷史條件下，醫(yī)保藥品限定支付范圍，對維護基金安全、防止藥品濫用發(fā)揮了積極作用[2]。
二 限定支付范圍相關知識
以最新2023年版《藥品目錄》為例，對“限定支付范圍”進行說明。
（一）《藥品目錄》使用說明
2023年版《藥品目錄》凡例中明確：《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（簡稱《藥品目錄》）是基本醫(yī)療保險和生育保險基金支付藥品費用的標準。臨床醫(yī)師根據(jù)病情開具處方、參保人員購買與使用藥品不受《藥品目錄》的限制。
此處要說明的是，限定支付不等同于限定使用。換言之，醫(yī)師可以根據(jù)病情需要開具處方，不受《藥品目錄》限制，也不受處方藥品是否可以報銷約束。
（二）限定支付范圍概念
限定支付范圍，是指在符合規(guī)定情況下，參保人員發(fā)生的藥品費用，可按規(guī)定由基本醫(yī)療保險或生育保險基金支付。工傷保險支付藥品費用時不受限定支付范圍限制。
經(jīng)辦機構在支付費用前，應核查相關證據(jù)。此處的證據(jù)，是指證明符合支付范圍的各種因素，比如相關診斷、檢查結果等。
（三）限定支付范圍分類
《藥品目錄》中“備注”一欄標注了限定支付范圍。
1.“備注”一欄標注了適應癥的藥品。參保人員出現(xiàn)適應癥限定范圍內的情況，并有相應的臨床體征及癥狀、實驗室和輔助檢查證據(jù)以及相應的臨床診斷依據(jù)，使用該藥品所發(fā)生的費用可按規(guī)定支付。
適應癥限定不是對藥品法定說明書的修改，臨床醫(yī)師應根據(jù)病情和藥品說明書合理用藥。
舉例說明：見下圖
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2.“備注”一欄標注了二線用藥的藥品，支付時應有使用一線藥品無效或不能耐受的證據(jù)。
舉例說明：見下圖
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3.“備注”一欄標為“限工傷保險”的藥品，是指僅限于工傷保險基金支付的藥品，不屬于基本醫(yī)療保險、生育保險基金支付范圍。
舉例說明：見下圖
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4.“備注”一欄標為“限生育保險”的藥品，是指生育保險基金可以支付的藥品，城鄉(xiāng)居民參保人員發(fā)生的與生育有關的費用時也可支付。
舉例說明：見下圖
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5.協(xié)議期內談判藥品部分還規(guī)定了藥品的支付標準及協(xié)議有效期（支付標準有效期）。
舉例說明：見下圖
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6.西藥部分第 747 號“抗艾滋病用藥”的藥品，不屬于國家免費治療艾滋病范圍的參保人員使用治療艾滋病時，基本醫(yī)療保險基金可按規(guī)定支付。
國家公共衛(wèi)生項目涉及的抗結核病和抗血吸蟲病藥物，不屬于國家公共衛(wèi)生支付范圍的參保人員使用時，基本醫(yī)療保險基金可按規(guī)定支付。
舉例說明：見下圖
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7.西藥部分第 267-279 號“胃腸外營養(yǎng)液”，需經(jīng)營養(yǎng)風險篩查，明確具有營養(yǎng)風險，且不能經(jīng)飲食或使用“腸內營養(yǎng)劑”補充足夠營養(yǎng)的住院患者方予支付。
舉例說明：見下圖
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8.西藥部分第 1256-1270 號“腸內營養(yǎng)劑”，需經(jīng)營養(yǎng)風險篩查，明確具有營養(yǎng)風險，且應為不能經(jīng)飲食補充足夠營養(yǎng)的患者方予支付。
舉例說明：見下圖
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9.中藥飲片部分標注“□”的，單獨使用時，統(tǒng)籌基金不予支付；全部由這些飲片組成的處方，統(tǒng)籌基金也不予支付。
舉例說明：見下圖
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三 限定支付范圍動態(tài)調整
國家醫(yī)保局針對限定支付范圍在逐步調整，從而更好地適應臨床醫(yī)師和患者需求。雖然在特定歷史條件下，醫(yī)保藥品限定支付范圍，對維護基金安全、防止藥品濫用發(fā)揮了積極作用，但也有一些限定支付范圍不盡合理或不易操作。
隨著藥品使用監(jiān)督管理能力和水平顯著提高，在說明書之外再對藥品支付范圍進行限定的必要性已大幅降低。同時，越來越多的醫(yī)務人員和患者反映，醫(yī)保藥品支付范圍限定逐漸成為影響臨床合理用藥、甚至引發(fā)醫(yī)患糾紛的重要因素。
因此，從維護患者用藥公平、改善醫(yī)患關系、便于臨床合理施治的角度，有必要將目錄內藥品支付范圍逐步恢復至藥監(jiān)部門批準的藥品說明書的范圍。
醫(yī)保目錄內原有支付限定的其他藥品，鑒于支付限定調整復雜敏感，涉及基金安全、患者受益和企業(yè)利益。為穩(wěn)妥有序、公平公正，經(jīng)研究，國家層面開展了醫(yī)保藥品支付標準試點，將部分化藥和中成藥納入試點范圍，藥品支付范圍同步恢復至藥品說明書，同時按照規(guī)則重新確定醫(yī)保支付標準。
下一步，國家醫(yī)保局將根據(jù)試點進展情況，在確保基金安全和患者用藥公平的前提下，按照減少增量、消化存量的原則，逐步將目錄內更多藥品的支付范圍恢復至藥品說明書[3]。
我們相信，隨著對限定支付范圍的科學調整，《藥品目錄》將來會更加科學化、更加適應醫(yī)療保障和臨床用藥的需求發(fā)展。
