2015年9月26日，根除感染由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)主辦，預(yù)防研究邯鄲制藥股份有限公司承辦的胃癌胃病培訓(xùn)學(xué)苑國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)交流活動(dòng)(第一期)在石家莊落下帷幕。會(huì)議邀請(qǐng)...

摘要:

　　2015年9月26日，進(jìn)展由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)主辦，根除感染邯鄲制藥股份有限公司承辦的預(yù)防研究“胃病培訓(xùn)學(xué)苑”國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)交流活動(dòng)(第一期)在石家莊落下帷幕。會(huì)議邀請(qǐng)河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院白文元教授就根除HP感染，胃癌預(yù)防胃癌研究進(jìn)展展開(kāi)培訓(xùn)。進(jìn)展

　　世界衛(wèi)生組織(WHO)公布2015年我國(guó)新增癌癥病例為307萬(wàn)，根除感染約占全球新增病例的預(yù)防研究1/5，居全球之首，胃癌癌癥死亡人數(shù)為220萬(wàn)，進(jìn)展占全球癌癥死亡人數(shù)的根除感染26%。我國(guó)胃癌發(fā)病率居世界第二，預(yù)防研究胃癌嚴(yán)重危及人類(lèi)健康，胃癌而50%胃癌新增數(shù)和死亡數(shù)在國(guó)內(nèi)，國(guó)內(nèi)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)和財(cái)政負(fù)擔(dān)非常嚴(yán)峻。胃癌患者中HP的感染率高達(dá)60%，HP導(dǎo)致胃癌比例高達(dá)63.4%，因此根除幽門(mén)螺桿菌(Helicobacter pylori, HP)對(duì)胃癌的預(yù)防方面有重要作用。2009年我國(guó)幽門(mén)螺桿菌的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國(guó)HP感染率為60%左右，這意味著國(guó)內(nèi)14億人口中有約8億人感染了HP，根除HP要根據(jù)我國(guó)國(guó)情，50歲以上伴有HP感染的胃癌高危人群是首先根除HP感染的對(duì)象，同時(shí)我們可以改變生活方式，推廣分餐制以遏制HP的傳染。

　　一、從HP感染到胃癌的演變

　　HP感染通過(guò)多種機(jī)制導(dǎo)致慢性炎癥，慢性炎癥可使基因突變、染色體錯(cuò)配、DNA甲基化異常，造成癌基因激活、抑癌基因失活、DNA修復(fù)失調(diào)、染色體不穩(wěn)定，最后導(dǎo)致胃癌的發(fā)生。

　　HP感染導(dǎo)致胃癌的病理變化：HP感染是一個(gè)多步驟、多因素的過(guò)程，始于HP在胃部的定植，并由此引發(fā)非萎縮性的炎癥反應(yīng)，如未進(jìn)行HP的根除，慢性炎癥將持續(xù)多年，在其它因素和飲食、環(huán)境、生活事件的共同作用下，將引起萎縮性胃炎、胃潰瘍等并發(fā)癥，部分患者進(jìn)一步發(fā)展為腸上皮化生和異型增生，少數(shù)異型增生患者最終發(fā)生胃癌。

　　二、根除HP是降低胃癌發(fā)生的有效策略

　　胃癌的發(fā)生是多因素參與、多步驟演變的復(fù)雜病理過(guò)程，是人口學(xué)、生活飲食、遺傳基因、感染(HP感染)和環(huán)境因素等相互作用的綜合結(jié)果。雖然導(dǎo)致胃癌發(fā)生的因素有很多，但HP感染是最明確的胃癌發(fā)生危險(xiǎn)因素，根除HP是減少胃癌發(fā)生率的最有希望的措施。一項(xiàng)納入6項(xiàng)研究的薈萃分析表明，根除HP 可降低胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)達(dá)35%;國(guó)內(nèi)山東15年隨訪研究結(jié)果表明，根除HP可使胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低39%。2014年WHO公布了《根除幽門(mén)螺桿菌感染預(yù)防胃癌策略》報(bào)告，優(yōu)秀一致推薦HP根除治療可降低胃癌的發(fā)生。

　　三、根除HP預(yù)防胃癌的時(shí)機(jī)

　　很多試驗(yàn)都證實(shí)根除HP并不能降低癌前病變?nèi)巳旱奈赴┌l(fā)生率，但是能減少無(wú)癌前病變?nèi)巳何赴┌l(fā)生的可能性，有效阻止癌前病變進(jìn)展。優(yōu)秀共識(shí)，根除HP預(yù)防胃癌較好時(shí)機(jī)是在萎縮、腸化生發(fā)生之前。在萎縮和腸化生階段根除HP仍可消除炎癥反應(yīng)，使萎縮發(fā)展減慢或停止，并可能使部分萎縮得到逆轉(zhuǎn)。

　　四、提高HP根除率的有效方案

　　最新HP感染處理Maastricht Ⅳ/弗洛倫薩共識(shí)僅推薦標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案用于克拉霉素低耐藥率(15-20%)地區(qū)。

　　2012年第四次國(guó)內(nèi)幽門(mén)螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告推薦選擇受CYP2C19基因多態(tài)性影響較小的PPI，以PPI、鉍劑聯(lián)合抗菌藥物為基礎(chǔ)的四聯(lián)根除方案，療程延長(zhǎng)至10d或14d，取消一、二線方案劃分，改為初次治療、補(bǔ)救治療建議的補(bǔ)救措施是初次治療選擇療效高的方案。推薦的四聯(lián)方案中抗菌藥物劑量和用法如表1.

　　表1. 推薦的四聯(lián)方案中抗菌藥物劑量和用法

　　方案抗菌藥物抗菌藥物

　　1阿莫西林1000mg/次，2次/d克拉霉素500mg/次，2次/d

　　2阿莫西林1000mg/次，2次/d左氧氟沙星500mg/次，1次/d或200mg/次，2次/d

　　3阿莫西林1000mg/次，2次/d呋喃唑酮100mg/次，2次/d

　　4a四環(huán)素750mg/次，2次/d甲硝唑400mg/次，2次/d或3次/d

　　4b四環(huán)素750mg/次，2次/d呋喃唑酮100mg/次，2次/d

　　五、重視HP感染根除治療中的問(wèn)題

　　目前HP治療中仍存在不少問(wèn)題，首先HP根除治療反復(fù)失敗，患者治療信心受到影響。耐藥性是導(dǎo)致根除率下降的主要原因，在早期研究中，PPI標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法根除率可以達(dá)到90%，甚至95%以上，但是隨著HP根除治療的廣泛開(kāi)展，三聯(lián)療法根除率逐漸下降，在亞洲、歐美某些地區(qū)的根除率不到80%，甚至低于70%，根據(jù)Graham評(píng)分系統(tǒng)，不到80%根除率屬于最低F級(jí)，是完全不能接受的。影響HP根除治療效果的主要原因包括HP菌株本身因素、宿主因素等，其中甲硝唑和克拉霉素耐藥菌株增加是導(dǎo)致根除率下降最主要的原因。其次，患者依從性容易被忽略。另外，還需正確認(rèn)識(shí)和應(yīng)用共識(shí)意見(jiàn)，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。

　　因此我們要尋找HP治療的新路徑，主要包括中醫(yī)中藥、益生菌、胃黏膜保護(hù)劑等，其中中醫(yī)中藥在HP治療中具有獨(dú)到之處，文獻(xiàn)表明，中西醫(yī)結(jié)合用藥治療HP感染性胃病可以起到增強(qiáng)抗HP的作用，尤其在改善臨床癥狀以及癥狀改善的時(shí)限上有積極作用。摩羅丹組方中當(dāng)歸對(duì)痢疾桿菌、霍亂孤軍、變形桿菌、大腸桿菌具有遏制作用，三七總皂甙對(duì)某些真菌有較強(qiáng)遏制作用，白芍、烏藥也具有抗菌作用，且方中茯苓、白術(shù)具有健脾作用，同時(shí)能有效提高機(jī)體的液體免疫功能，進(jìn)一步增強(qiáng)人體自身的殺菌力量;摩羅丹Ⅱ期臨床數(shù)據(jù)也顯示，摩羅丹可顯著降低HP陽(yáng)性率，有效遏制幽門(mén)螺桿菌。另外，作為治療胃部疾病的國(guó)家保密配方，摩羅丹上市30年來(lái)，藥性溫和，可長(zhǎng)期服用，并對(duì)胃癌前病變有一定的逆轉(zhuǎn)作用。