11月12日，寧夏記者了解到，為醫(yī)務(wù)監(jiān)自醫(yī)保監(jiān)控新機(jī)制建立以來，療服寧夏醫(yī)保監(jiān)管手段已經(jīng)初步實(shí)現(xiàn)了從人工抽查到系統(tǒng)自動(dòng)篩查、控系從粗放稽核到精細(xì)化核查的統(tǒng)省轉(zhuǎn)變。

摘要:

    11月12日，試點(diǎn)記者了解到，建設(shè)自醫(yī)保監(jiān)控新機(jī)制建立以來，寧夏寧夏醫(yī)保監(jiān)管手段已經(jīng)初步實(shí)現(xiàn)了從人工抽查到系統(tǒng)自動(dòng)篩查、為醫(yī)務(wù)監(jiān)從粗放稽核到精細(xì)化核查的療服轉(zhuǎn)變，利用信息化手段7個(gè)月追回違規(guī)金額100多萬元。控系

　　“通過醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)控系統(tǒng)，統(tǒng)省監(jiān)控人員能根據(jù)當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行中存在的試點(diǎn)過度醫(yī)療、不合理診療、建設(shè)分解住院等突出問題，寧夏通過數(shù)據(jù)篩查、異常排查、歷史數(shù)據(jù)分析等方法，發(fā)現(xiàn)、跟蹤、核查違規(guī)行為。”

　　自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，今年4月，我區(qū)被列為國內(nèi)首批醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)省級(jí)建設(shè)試點(diǎn)地區(qū)后，自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳選擇當(dāng)前急需的監(jiān)控項(xiàng)目，開展數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)保監(jiān)控指標(biāo)的制定。按照人社部部頒標(biāo)準(zhǔn)，我區(qū)制定了全區(qū)統(tǒng)一的監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)編碼規(guī)則，使用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化信息表，采集醫(yī)院、醫(yī)師基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，將自治區(qū)醫(yī)保目錄與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)上傳的藥品、診療項(xiàng)目和耗材進(jìn)行比對(duì)、銜接， 對(duì)部分疾病信息進(jìn)行了編碼標(biāo)準(zhǔn)化，為全區(qū)部署實(shí)施監(jiān)控系統(tǒng)夯實(shí)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化基礎(chǔ)。

　　同時(shí)，我區(qū)首批選取了人社部部頒監(jiān)控規(guī)則中9大類21條監(jiān)控規(guī)則，于5月底實(shí)現(xiàn)部頒醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)的上線運(yùn)行，重點(diǎn)對(duì)當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)中普遍存在的重復(fù)收費(fèi)、不合理用藥、分解住院等違規(guī)行為實(shí)施監(jiān)控。

　　截至目前，系統(tǒng)自動(dòng)篩查出各類疑似違規(guī)問題3萬多條。針對(duì)疑點(diǎn)問題，監(jiān)控人員復(fù)核檢查345起，查閱參保人就診收費(fèi)記錄1.1萬份，向相關(guān)醫(yī)保 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)辦26起。通過現(xiàn)場調(diào)閱疑似違規(guī)處方、病歷，對(duì)發(fā)現(xiàn)確有違規(guī)行為的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，采取以點(diǎn)帶面方式將核實(shí)范圍延伸擴(kuò)大到相關(guān)醫(yī)師、科室及協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如對(duì)重復(fù)收費(fèi)等典型問題進(jìn)行核查的過程中，監(jiān)控人員先后調(diào)閱600多份病歷，針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的違規(guī)行為提出相應(yīng)處理意見。

　　據(jù)了解，監(jiān)管人員現(xiàn)場核查 醫(yī)療機(jī)構(gòu)11家并下達(dá)了整改意見書，參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益得到切實(shí)保障，醫(yī)保基金“保護(hù)網(wǎng)”的重要作用得以發(fā)揮。