隨著醫保支付制度改革的此消推進，醫療費用在持續增長的彼長同時將出現結構調整，從原先住院費用一枝獨秀逐步調整為住院和門診費用的住院整及占比逐步接近。

　　從主要發達經濟體來看，門診住院率普遍維持在10%左右，費用這一方面是構調因為其實施了DRG，推動了醫院加大了門診手術比例和縮短住院時長，此消另一方面也是彼長因為對院后醫療服務加大了支持力度，推動了醫療質量的住院整及提高，從而降低了再住院率。門診

　　不過，費用住院率的構調降低主要是促進了醫療資源投入效率的提高和醫療質量的持續提升，并沒有降低整體醫療費用的此消增長，反倒是彼長推動了門診費用的快速增長。因此，住院整及在DRG實施全面完成之后，隨著住院率的下降，門診制度將成為改革的下一個重點。

　　從短期來看，住院費用向門診轉移將主要受到兩個原因的影響：DRG/DIP在全國的推開和門診統籌的全面完成。由于DRG實施后，單個住院病例將按照事先確定的價格支付，醫院為了保證不出現虧損會將部分費用從住院向門診轉移，這主要包括住院檢查和部分藥品費用。而門診統籌實施后，原先只有住院才能報銷的部分檢查也可以在門診報銷，這將推動一部分住院費用向門診轉移。

　　但就長期來看，隨著支付方對醫療質量的考核日趨精細化，住院費用向門診轉移將成為趨勢。原先醫療機構對出院病人并無管理的動力，即使病人再入院，醫院也能獲得更多收入。但隨著DRG實施之后，醫院為了控制成本降低了醫療質量，支付方開始考核再入院率，這迫使醫院不得不加大對病人在出院后的管理，而這需要借助門診來進行定期的隨訪和及時干預，這都將推高門診的使用頻率。

　　另一方面，門診統籌實施之后，不僅住院費用會向門診轉移，門診自身的規模也將持續擴大。由于門診統籌的前提是醫保個帳的縮減，這將推動原先在院外購藥的群體回到醫療機構內去獲取藥品，這將進一步推高門診診次，推高門診費用。

　　從數據來看，目前住院費用還是醫療費用的主要流向，職工醫保在醫療機構的費用中，59%流向住院（其中72%流向三級醫院住院），居民醫保參保人醫療機構的費用中，82%流向住院（其中51%流向三級醫院住院）。但美國和日本等主要發達國家的門診和住院收入的比例日趨接近于1:1，這推動了其醫療服務市場的改變，醫院的收入結構和運營模式從以住院為中心變為住院和門診并重的模式。

　　因此，隨著中國門診統籌和DRG的實施，醫院的發展模式將迎來改變，加大門診業務和進入急性期后服務領域將成為主要的拓展途徑。

　　一方面，很多醫院會在自己不擅長的專科住院上面臨長期的成本挑戰，從而被迫加大優勢專科并逐步弱化其他專科。但是，雖然在急性期住院不具備優勢，但在急性期后服務領域，由于不需要具備強技術能力，很多醫院會將部分床位轉為康復和護理功能，這將推動急性期醫院全面進入急性期后服務，構建全鏈條，這對第三方服務會帶來明顯的壓力。

　　另一方面，在優勢專科領域，醫院會逐步擴大門診體量以獲得更多住院病人，除了醫院自身的門診擴充之外，醫院更多會通過醫聯體和醫共體的其他醫療機構來為自身輸送住院病人。當然，這主要是因為國內受制于大部分公立醫院的行政歸屬，跨行政區收購難以實施，只能通過醫聯體這種形式來保持擴張。不過，對于私立醫療機構來說，醫院之間的并購將成為一個重要趨勢。

　　對于醫院的投資方來說，合并更多醫院，將規模做大有利于占據當地的市場優勢，并且通過規模效應來降低成本。最關鍵的是，醫院在一個地區的集中效應可以讓醫院在支付方面前更有話語權，尤其在談判價格的時候更有利。

　　不過，隨著門診費用的快速上升，醫保開支同樣面臨壓力。中國職工醫保人均年門診就診次數從2012年的4.6次上升到2019年的6.4次，2020年下跌到5次，2021年回升到5.6次。這一比例與東亞其他地區相比并不算高，比如日本的人均年門診就診次數已經達到13次。但這是在中國高住院率前提下的體現出來的數字，如果住院率下降之后，診次的上升是必然的。事實上，部分地區如上海的人均年門診就診次數已經達到10次。

　　從其他國家和地區來看，點數法是對門診主要的約束手段，但這仍難從根本上抑制個人的就診頻次上升，只能在單次就診費用上進行管理。除了點數法，監管會分別對醫療機構和個人進行管控，對醫院限制的手段會是諸如大醫院門診減量或合理門診量，對病人限制的手段會是提高個人自負比例或分級診療。未來的門診制度改革將成為一個重要的政策關注點。

　　來源：村夫日記LatitudeHealth