隨著健康險增速的健康加法間放緩，為了吸引用戶，險產(chǎn)在保險產(chǎn)品上做加法的理賠競爭愈演愈烈，對新特藥、做減特需服務(wù)和其他昂貴的悖論新技術(shù)治療手段的保障覆蓋獲得了強化。但增加保障必然帶來更高的健康加法間風(fēng)險敞口，在渠道費用持續(xù)高企的險產(chǎn)前提下，勢必要提高風(fēng)控能力，理賠以降低賠付比率，做減持續(xù)在理賠上做減法，悖論否則產(chǎn)品不具備可持續(xù)性。健康加法間因此，險產(chǎn)健康險市場出現(xiàn)了一個重要的理賠悖論：在保費不變甚至下降的前提下，產(chǎn)品保障的做減持續(xù)升級和對理賠的控制日趨嚴(yán)格。

理論上來說，悖論擴大保障和控制理賠率并不矛盾，擴大保障不僅為了市場營銷，也確實滿足了用戶醫(yī)療保障的升級需求；而控制理賠則主要為了防止騙保和過度醫(yī)療。不過，在低保費價格的現(xiàn)狀下，擴大保障和控制理賠就成為了悖論。擴大保障意味著要增加賠付支出，尤其是持續(xù)納入高價藥耗和新技術(shù)手段，這極大的提高了可能的支出，這就要求通過保費的上漲來控制產(chǎn)品的風(fēng)險。但是，由于中國市場，商保不是必需品，個人只有繳納醫(yī)保的義務(wù)而沒有購買商保的責(zé)任，商業(yè)健康險的市場競爭極為激烈，上漲保費意味著自身競爭力的削弱，反過來導(dǎo)致保費規(guī)模的縮減。

因此，面臨日益上升的風(fēng)險敞口，為了保障產(chǎn)品可持續(xù)性，只有通過各種手段來控制理賠率，將更多的風(fēng)險轉(zhuǎn)嫁回個人身上。提高免賠額是一個有效的手段，這要求用戶首先自己支付一定數(shù)額的費用之后，保險再進場進行賠付（一般是10000元）。保費越低，免賠額就越高，比如，惠民保將免賠額提高到20000元并進行分類免賠，總免賠額事實上遠高于2萬。

類似的現(xiàn)象在美國的個險市場也可以看到，美國個險平均免賠額已經(jīng)超過7000美元，這導(dǎo)致用戶在門診領(lǐng)域往往會尋求更低價的服務(wù)而非傳統(tǒng)的家庭醫(yī)生。而通過引入免賠額，美國團險市場的保費增速始終很平穩(wěn)，一直在3%左右，但員工的免賠額則持續(xù)上升。根據(jù)2015年Kaiser Family Foundation與非營利組織 Peterson Center on Healthcare 聯(lián)合發(fā)布的報告，超過60%的雇員從企業(yè)獲得的保險的免賠額在500美元以下，但免賠額超過1000美元一年的用戶占比明顯上升，從2005年的17%上升到2015年的24%。12%雇員的免賠額超過2000美元。同時，超過一半被診斷出患有癌癥的雇員的免賠額超過5000美元。

另一個手段是健康告知，在百萬醫(yī)療險領(lǐng)域，隨著產(chǎn)品銷售增加，對告知的要求和核保管理越來越嚴(yán)格。對既往癥的告知從疾病、住院史逐步擴展到癥狀告知和檢查異常告知，尤其癥狀告知包含一系列檢查異常，以及一些無法明確疾病原因的癥狀，而這些癥狀可能由低風(fēng)險疾病引起，也可能意味著一些高風(fēng)險疾病，因此癥狀告知和風(fēng)險的聯(lián)系相當(dāng)模糊，但這同時也為之后理賠留有余地，卻也為之后的理賠糾紛埋下種子。

雖然大部分惠民保對既往癥開放投保，但仍有部分疾病是不納入保障的。對于老年人和缺乏保險常識的用戶，健康告知是什么可能都不知道，一旦發(fā)生醫(yī)療費用需要理賠，可能比面向年輕人的百萬醫(yī)療險更易引起糾紛。

而與這種嚴(yán)出形成明顯對比的是營銷上的寬松，通過高保障、低價、投保過程簡單這些寬松的營銷手段來吸引用戶進入。同時，在互聯(lián)網(wǎng)端進行自動核保一方面是為了配合互聯(lián)網(wǎng)銷售的模式，一方面也通過更快速的核保和更簡便的投保方式來吸引用戶。寬進嚴(yán)出是過去5年健康險市場最主要的特征之一，這推動了投保人和保費規(guī)模的增加，但也導(dǎo)致用戶實際保障的有限性。

當(dāng)然，風(fēng)控的最后一個手段也可以對醫(yī)療機構(gòu)進行審查。但是，對商保公司來說，由于缺乏醫(yī)保那樣規(guī)模的體量，像醫(yī)保那樣和醫(yī)療機構(gòu)談判并對實際醫(yī)療行為進行嚴(yán)格的審核具有較大的困難。這也是為什么保險產(chǎn)品總是跟隨醫(yī)保進行設(shè)計，因為一旦脫離醫(yī)保，在缺乏體量的優(yōu)勢前提下，沒有與醫(yī)院談判的話語權(quán)，自身的風(fēng)險將急劇升高。

事實上，個險市場的本質(zhì)決定了市場現(xiàn)狀。個險與團險不同，個險的購買決定由個人做出，而團險的購買決定由團體管理者做出，而不是個人。因為這一點本質(zhì)上的區(qū)別，團險的風(fēng)險是分?jǐn)偟模鴤€險卻不能，即便個險的參保人數(shù)量增加，其風(fēng)險仍然是集中的。只要購買決定取決于個體，購買行為就必將存在逆選擇。

隨著市場增速的逐步放緩，新用戶流入減少導(dǎo)致保費規(guī)模增速下降，賠付率持續(xù)上升，很多公司的綜合成本率已經(jīng)達到了100%。因此，所有公司都希望能通過吸納更多用戶進入來緩解困境，這反過來又推高了銷售費用，市場進入惡性循環(huán)。在拉新的邏輯下，保險公司進入超低價的惠民保模式是原有市場趨勢的延續(xù)，但在保費持續(xù)下降和向帶病體開放后，即使進行嚴(yán)格的理賠控制，產(chǎn)品的賠付惡化速度將遠超百萬醫(yī)療險，市場的惡性循環(huán)將呈現(xiàn)加速度。

因此，在監(jiān)管趨嚴(yán)，市場競爭激烈，產(chǎn)品雷同，為了爭搶客戶導(dǎo)致營銷成本增加等因素的疊加下，要做到持續(xù)產(chǎn)品升級并同時控制風(fēng)險將越來越困難，原先寬進嚴(yán)出的做法是無法持續(xù)的。如果在做加法的同時不能提高保費，即使依靠理賠做減法也很難完全控制風(fēng)險，市場的內(nèi)在困境將進一步加深。

來源：新浪醫(yī)藥。