腦內微出血超過10個，血性相關靜脈溶栓后腦出血風險高

癥狀性顱內出血（sICH）是卒中治療缺血性卒中組織型纖溶酶原激活物（tPA）靜脈溶栓治療最令人擔心的并發癥，而有腦內微出血（CMB）的非血患者顱內出血潛在風險更大。來自美國田納西大學健康科學研究中心的管內研究目的在于評價磁共振成像（MRI）上CMB數量及部位與tPA溶栓后sICH風險之間的關系。

研究納入2010-2014年間7家三級卒中中心經過tPA靜脈溶栓治療，進展且在治療前或治療后24小時內完成MRI的血性相關患者。sICH定義以ECASS-Ⅲ為標準，卒中治療且臨床神經功能惡化為美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）≥4 分或死亡。非血CMB的管內定義為MRI T2*上圓形或橢圓形低信號區，直徑最大10 mm。進展納入的血性相關672例患者中，103例存在腦內CMB，卒中治療其中10例CMB超過10個，非血且存在CMB的管內患者高血壓及既往缺血性卒中比例明顯增加（P＜0.05）。出現CMB與無CMB的進展患者相比，sICH發生率無顯著增加（P=0.27），但CMB＞10個的患者與CMB為1~10個的患者相比，sICH發生率顯著增加（P=0.0009）。在校正混雜因素后，T2*-MRI上CMB＞10個是sICH的獨立危險因素（P=0.0004）。CMB＞10個的患者出院時殘障程度較CMB 為1~10的患者更為嚴重[中位數蘭金評分（mRS）為4 對2]，住院死亡率亦顯著增加（20%對5.4%）。

Take home message:MRI-T2*序列上CMB 超過10 個時，tPA 靜脈溶栓后sICH風險顯著增加，但CMB 未超過10 個的患者上述風險并未增加。CMB數量可作為評估超時間窗靜脈溶栓風險指標之一。

院前卒中溶栓有助于改善患者功能結局和生活質量

溶栓治療的有效性與時間密切相關，德國推廣的STEMO 移動卒中單元改進項目采用配有CT 的特殊卒中救護車，可縮短急性缺血性卒中靜脈溶栓（IVT）開始治療的時間窗，但院前溶栓對功能結局的作用尚未可知。

來自德國柏林卒中研究中心的學者比較了應用STEMO 移動卒中急救系統進行院前溶栓和應用傳統救護車急救進行院內溶栓患者的臨床結局。主要終點為3個月mRS評分≤1，次要終點為3個月mRS評分≤3及死亡。

在2011年2月至2015年5月間7家三級卒中中心共751例患者接受了院內溶栓治療，467例患者完成STEMO院前溶栓治療，最終355例院內溶栓治療患者及306例STEMO院前溶栓治療患者納入研究。STEMO院前溶栓患者女性更多（47.7%對36.6%，P＜0.01），從癥狀出現到開始IVT時間顯著縮短近30分鐘（72分鐘對112分鐘，P＜0.01），1小時內開始治療患者比例顯著增加至1/3（36.9% 對3.9% ， P＜0.01）。院前溶栓與院內溶栓相比，主要終點無顯著差異（39.0% 對35.4% ，P=0.15） 。次要終點則STEMO院前溶栓組結局良好的患者顯著增加（83.0%對73.5%，P＜0.01），死亡顯著減少（5.6%對10.4%，P=0.02）。校正年齡、性別、卒中嚴重程度（NIHSS 評分）、房顫、糖尿病等混雜因素后，應用STEMO院前溶栓治療的患者功能結局顯著改善。

Take home message:STEMO 移動卒中急救系統的院前溶栓較傳統院內溶栓更具優勢，可顯著縮短溶栓治療啟動時間，從而提高溶栓安全及有效性，改善患者功能結局及生存質量。

靜脈溶栓對假性卒中患者相對安全

tPA靜脈溶栓的獲益具有時間依賴性，院前急救系統對于并不發達的鄉村地區發揮了重要作用。但這種時間緊迫性導致了在疑似卒中患者中假卒中患者的錯誤識別及溶栓治療。作為卒中網絡轉運中心的美國路易斯維爾大學（ULH）負責肯塔西南印第安納州鄉村24 小時電話高級卒中會診，該中心研究者們對這一現象的安全性進行了調查。

研究對2013-2015年間經轉運至ULH 醫學院和ULH首診的所有經tPA治療但出院診斷非卒中的假卒中患者進行了回顧比較。轉運組中經tPA治療的假卒中患者比例是ULH 首診組的2 倍（27.4%對13.5%），兩組間臨床特征無差異，所有患者中只有轉運組1例患者出現輕度咯血，所有患者均結局良好出院。假卒中患者的病因依次為心因性、復雜偏頭痛、高血壓性/代謝性/低血壓腦病、

癲癇、暈厥及其他原因，兩組無顯著差異。＜65 歲組中假卒中常見病因為心因性及復雜偏頭痛，＞65 歲組中假卒中常見病因為腦病和癲癇。

Take home message:靜脈溶栓治療對假卒中患者相對安全，＜65歲的中青年假卒中常見病因為心因性及復雜偏頭痛，＞65歲的老年假卒中常見病因為腦病和癲癇，應仔細甄別。