主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫包括在急性主動(dòng)脈綜合征的新概念疾病譜里，在平掃CT上表現(xiàn)為主動(dòng)脈壁內(nèi)新月形增厚的新概念高密度影。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為壁內(nèi)血腫是新概念由于主動(dòng)脈中層滋養(yǎng)血管破裂所致，不伴有內(nèi)膜血管的新概念撕裂，但是新概念現(xiàn)在有報(bào)道稱影像學(xué)或者手術(shù)發(fā)現(xiàn)在一些壁內(nèi)血腫也可以發(fā)現(xiàn)小的內(nèi)膜中層撕裂口。這些報(bào)道使得主動(dòng)脈夾層與壁內(nèi)血腫之間的新概念區(qū)別更加模糊，那么對(duì)真正構(gòu)成急性主動(dòng)脈綜合征的新概念疾病又該如何鑒別呢？

本篇文章將對(duì)這些亞組的病理生理機(jī)制以及它們之間尚存爭(zhēng)議的鑒別診斷進(jìn)行討論。壁內(nèi)血腫的新概念自然史存在著極大的差別，它可以緩解或者進(jìn)展為主動(dòng)脈瘤、新概念主動(dòng)脈夾層或者發(fā)生破裂。新概念

作者將對(duì)放射科醫(yī)生應(yīng)該報(bào)告的新概念各種影像學(xué)預(yù)后因素進(jìn)行綜述，包括Standford分型、新概念最大主動(dòng)脈直徑、新概念壁內(nèi)血腫的新概念最大厚度、局部增強(qiáng)的新概念表現(xiàn)（包括潰瘍樣突起和壁內(nèi)局部顯影）以及胸腔或者心包積液。采取內(nèi)科治療（非手術(shù)）或者手術(shù)措施取決于壁內(nèi)血腫的Standford分型，盡管更多最近對(duì)于亞洲人的研究報(bào)道了在Standford A型的壁內(nèi)血腫開始采用內(nèi)科治療是有效的，隨著時(shí)間的推移可以對(duì)有并發(fā)癥的患者采取手術(shù)。理解壁內(nèi)血腫的影像學(xué)表現(xiàn)和影響其預(yù)后的因素有助于放射科醫(yī)生和外科醫(yī)生分辨出有高風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥的病人，從而確保合適的治療以及改善病人的預(yù)后。

教學(xué)要點(diǎn)

1、傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫與主動(dòng)脈夾層的鑒別點(diǎn)在于壁內(nèi)血腫的內(nèi)膜仍然保持完整，并且認(rèn)為壁內(nèi)血腫是由于主動(dòng)脈中層滋養(yǎng)血管破裂出血所致。然而，越來越多的報(bào)道發(fā)現(xiàn)一定比例的主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫在術(shù)前影像表現(xiàn)為不明顯的小內(nèi)膜中層撕裂，在外科手術(shù)中確得以證實(shí)，這就促使我們討論“小撕裂口”的重要性，是否這才是真正導(dǎo)致壁內(nèi)血腫的刺激事件而不是滋養(yǎng)血管的破裂。

2、隨著過去20年的技術(shù)進(jìn)步，在主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫的病人更多的中層內(nèi)膜撕裂得到了證實(shí)；因此，與主動(dòng)脈夾層比較好的鑒別點(diǎn)是主動(dòng)脈夾層包含兩種內(nèi)膜中層的撕裂——一種是從腔內(nèi)撕裂進(jìn)中層，然后撕裂又返回進(jìn)入主動(dòng)脈腔，而主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫通常只有一個(gè)撕裂口。

3、主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫在平掃CT上最容易被發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為主動(dòng)脈壁內(nèi)新月形或者環(huán)形高密度影，也可以表現(xiàn)為環(huán)形分布的內(nèi)膜鈣化內(nèi)移。這種新月形的高密度影在5-mm厚層圖像最容易顯現(xiàn)而并非薄層圖像，這是因?yàn)閷雍裨胶瘢莘e效應(yīng)越少、噪聲越小。盡管大多數(shù)放射科醫(yī)生采用薄層圖像進(jìn)行主動(dòng)脈圖像的采集，重建5mm層厚的圖像對(duì)于診斷是有幫助的，因此在平掃中應(yīng)該重建這個(gè)層厚的圖像。在平掃圖像上采用窄窗寬技術(shù)（窗寬，200HU；窗位，40HU）也會(huì)有助于血腫的檢出。在平掃CT上亞急性血腫可能表現(xiàn)為與血管相同的等密度。增強(qiáng)掃描能夠顯示出主動(dòng)脈管腔直徑的變窄，血腫不會(huì)發(fā)生明顯強(qiáng)化。

4、主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫的自然進(jìn)程存在著很大的變異。它可以完全消退、緩解、擴(kuò)大或者進(jìn)展為主動(dòng)脈瘤或者夾層。目前多個(gè)影響預(yù)后的影像學(xué)因素已被確定，這些預(yù)后因素的存在表明病人有更高的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥或者血腫將會(huì)進(jìn)一步進(jìn)展。

5、主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫的治療措施類似主動(dòng)脈夾層，取決于血腫是Stanford A型還是B型。

圖1 急性主動(dòng)脈綜合征（AAS）的三種亞型。

（a）示意圖（左）和增強(qiáng)CT圖像（右）顯示主動(dòng)脈夾層，撕裂的內(nèi)膜瓣（箭頭）把真腔（TL）和假腔（FL）區(qū)分開來。

（b）示意圖（左）和軸位平掃CT圖像（右）顯示主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（IMH）表現(xiàn)為主動(dòng)脈壁內(nèi)的新月形高密度影（箭頭所指）。

（c）示意圖（左）和軸位增強(qiáng)CT圖像（有）顯示穿透性潰瘍，增強(qiáng)掃描后造影劑進(jìn)入，并向主動(dòng)脈管腔外延伸（箭頭）。

圖2  示意圖顯示了急性主動(dòng)脈綜合征（AAS）的各種亞型之間的關(guān)系。

需要注意的是盡管經(jīng)典的主動(dòng)脈夾層通常作為一種獨(dú)立的疾病發(fā)生，它也可以由壁內(nèi)血腫、穿透性潰瘍或者不完全的主動(dòng)脈夾層進(jìn)展而來。所有這些最終會(huì)導(dǎo)致主動(dòng)脈破裂。

圖3，主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫的Standford分型示意圖。

Standford A型主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（IMH）累及升主動(dòng)脈，伴或者不伴有降主動(dòng)脈的累及。Standford B型主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫不累及升主動(dòng)脈，通常起自左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈的遠(yuǎn)端，盡管它也可能累及主動(dòng)脈弓。

圖4，Standford A型和B型的CT圖像。

（a）軸位平掃圖像顯示Standford A型壁內(nèi)血腫（箭）累及升主動(dòng)脈。

（b）軸位平掃圖像顯示Standford B型壁內(nèi)血腫（箭）累及降主動(dòng)脈。

圖5，Standford A型壁內(nèi)血腫在一個(gè)75歲老年女型中的進(jìn)展情況。

（a）軸位平掃CT圖像展示了Standford A型的急性壁內(nèi)血腫，這個(gè)血腫發(fā)生進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)很高。

（b）5天后軸位增強(qiáng)CT圖像顯示血腫進(jìn)展為主動(dòng)脈夾層（箭），并且出現(xiàn)心包積血。

圖6 示意圖展示了主動(dòng)脈壁的三層結(jié)構(gòu)：內(nèi)膜，中層和外膜。

滋養(yǎng)血管（雙箭頭）是為主動(dòng)脈提供營(yíng)養(yǎng)和從外膜穿透進(jìn)入主動(dòng)脈管壁的小血管。

圖7 示意圖顯示了主動(dòng)脈夾層和壁內(nèi)血腫的區(qū)別。

主動(dòng)脈夾層（左）通常包括兩中內(nèi)膜撕裂口——一個(gè)裂口從主動(dòng)脈管腔到中層，然后撕裂口再次進(jìn)入管腔。主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（右）表現(xiàn)為只有一個(gè)撕裂口進(jìn)入中層。

圖8 三個(gè)病人急性壁內(nèi)血腫的CT特點(diǎn)。

（a）57歲男性軸位平掃CT圖像顯示主動(dòng)脈管壁新月形增厚的高密度影。

（b）73歲老年女的軸位平掃CT圖像顯示內(nèi)膜鈣化移位（箭）。

（c）77歲老年男性矢狀位圖像顯示主動(dòng)脈管腔變窄。

圖9 57歲男性的預(yù)后影響因素：壁內(nèi)血腫最大厚度。

軸位平掃CT圖像顯示壁內(nèi)血腫的最大厚度是11mm（雙頭箭頭），這個(gè)病人血腫繼續(xù)進(jìn)展和死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加。

圖10 局部增強(qiáng)表現(xiàn)。

（a）66歲女性患者軸位增強(qiáng)CT圖像顯示了造影劑填充的潰瘍樣凸起，這個(gè)凸起從主動(dòng)脈管腔延伸到壁內(nèi)血腫內(nèi)，并且可以看到它們之間的溝通。

（b）81歲男性患者的軸位CT增強(qiáng)圖像顯示了血腫內(nèi)強(qiáng)化，定義為壁內(nèi)血腫內(nèi)的小強(qiáng)化灶，這個(gè)強(qiáng)化灶與主動(dòng)脈管腔沒有溝通或者僅與主動(dòng)脈管腔間僅有一個(gè)小的連接（<2mm）。

圖11 一個(gè)89歲老年女性Standford A型壁內(nèi)血腫的CT圖像，潰瘍樣凸起使得血腫復(fù)雜化。

軸位增強(qiáng)圖像

（a）和斜矢狀位最大密度投影圖像

（b）顯示了潰瘍樣凸起（箭），一個(gè)不良預(yù)后因子意味著發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增高。

圖12 62歲男性壁內(nèi)血腫內(nèi)的強(qiáng)化（a,b）。

軸位（a）和冠狀位（b）增強(qiáng)CT圖像顯示片狀強(qiáng)化（白箭）與主動(dòng)脈真腔沒有或者有著小的溝通。這個(gè)小片狀強(qiáng)化與右側(cè)肋間后動(dòng)脈有著小的連接（圖a中的黑箭）。有限的研究表明不利的危險(xiǎn)因素與莫內(nèi)血池有關(guān)而不是更高風(fēng)險(xiǎn)的不完全血腫吸收。

（c）矢狀位增強(qiáng)MIP CT圖像顯示一連串強(qiáng)化的血池，這個(gè)表現(xiàn)被稱作“中國(guó)戒指劍征”。

圖13 胸腔和心包積液。

（a）77歲老年女性軸位增強(qiáng)CT圖像顯示Standford B型壁內(nèi)血腫，伴左側(cè)胸腔積液（箭頭）多于右側(cè)。

（b）81歲老年男性軸位增強(qiáng)CT圖像顯示Standford B型壁內(nèi)血腫伴有心包積血（*）以及雙側(cè)胸腔積液。因?yàn)楹芏嗲闆r下胸腔和心包積液可能與主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫無關(guān)，因此這個(gè)表現(xiàn)的價(jià)值是不確定的。大多數(shù)的研究表明胸腔和心包積液的出現(xiàn)表明病人可能有不良的預(yù)后，病人出現(xiàn)疾病進(jìn)展和死亡的風(fēng)險(xiǎn)增高。

圖14 49歲男性Standford B型壁內(nèi)血腫出現(xiàn)潰瘍樣凸起。

（a）矢狀位增強(qiáng)CT圖像顯示Standford B型急性壁內(nèi)血腫（箭頭）。

（b）隨訪矢狀位增強(qiáng)CT圖像顯示潰瘍樣突起出現(xiàn)了進(jìn)展(*)，這個(gè)并發(fā)癥預(yù)示著預(yù)后不良。

（c）矢狀位增強(qiáng)CT圖像顯示血管內(nèi)支架植入用于治療。

圖15. 50歲男性，大動(dòng)脈炎。

軸位增強(qiáng)CT圖像（b 圖層面高于 a圖）顯示血管壁均勻一致增厚（箭頭）。

增強(qiáng)后出現(xiàn)強(qiáng)化的影像學(xué)特點(diǎn)有助于診斷大動(dòng)脈炎而不是壁內(nèi)血腫。

圖16 85歲老年女性附壁血栓。

軸位增強(qiáng)不同層面獲得的CT圖像顯示了圖a血管腔內(nèi)不規(guī)則形的血栓以及沒有內(nèi)膜鈣化的移位（b圖箭頭），這個(gè)發(fā)現(xiàn)有助于鑒別附壁血栓和主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫。附壁血栓通常發(fā)生在胸主或者腹主動(dòng)脈瘤形成之時(shí)。

圖17 63歲病人，出現(xiàn)胸主動(dòng)脈的破裂。

軸位平掃（左）和增強(qiáng)（右）CT圖像顯示主動(dòng)脈周圍血腫的新月形高密度征（箭），這個(gè)是在發(fā)生主動(dòng)脈破裂的主動(dòng)脈夾層病人中發(fā)現(xiàn)的。可以看到血腫延伸至鄰近的胸膜腔間隙(*)。

圖18 75歲老年女性不完全主動(dòng)脈夾層。

軸位平掃（左）和增強(qiáng)（右）CT圖像顯示外膜下出血表現(xiàn)為新月形的高密度征（箭頭）以及在左冠狀動(dòng)脈開口層面上方沿著升主動(dòng)脈后部的小強(qiáng)化凸起（箭頭），這些都是不完全主動(dòng)脈夾層中所發(fā)現(xiàn)的。升主動(dòng)脈也出現(xiàn)了擴(kuò)展。

圖19 78歲老年男性，穿透性潰瘍。

軸位增強(qiáng)CT圖像顯示了穿透性潰瘍（箭頭），這是一個(gè)由主動(dòng)脈斑塊形成的潰瘍，由內(nèi)膜彈性層穿透進(jìn)入中層。與潰瘍樣凸起不一樣，穿透性潰瘍周圍通常有主動(dòng)脈粥樣硬化疾病。穿透性潰瘍通常與壁內(nèi)血腫有關(guān)，但是本例中并沒有見到主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫。