近日，指導(dǎo)再進(jìn)國(guó)家衛(wèi)生健康委、意見醫(yī)生財(cái)政部、發(fā)布人力資源社會(huì)保障部、家庭國(guó)家醫(yī)保局、實(shí)處國(guó)家中醫(yī)藥局和國(guó)家疾控局近日聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)再進(jìn)指導(dǎo)意見》（以下簡(jiǎn)稱《意見》）。從《意見》來(lái)看，意見醫(yī)生政策對(duì)家庭醫(yī)生的發(fā)布推動(dòng)向更為貼近中國(guó)醫(yī)療體系模式發(fā)展，有助于夯實(shí)基層醫(yī)療。家庭
長(zhǎng)期以來(lái)，實(shí)處由于基層醫(yī)療服務(wù)能力薄弱，指導(dǎo)再進(jìn)病患更多追逐大醫(yī)院，意見醫(yī)生這導(dǎo)致大醫(yī)院大病和小病通吃，發(fā)布醫(yī)院越來(lái)越大。家庭因此，實(shí)處以基層為主角的家庭醫(yī)生服務(wù)在中國(guó)市場(chǎng)難以獲得實(shí)質(zhì)性的發(fā)展。其實(shí)這不僅是中國(guó)的挑戰(zhàn)，也是其他沒有守門人制度醫(yī)療服務(wù)體系的長(zhǎng)期困擾。
在歐美國(guó)家，守門人制度的發(fā)展前提是醫(yī)生教育水平的均一化、自由執(zhí)業(yè)和薪酬體系的低差異系數(shù)，這是經(jīng)過(guò)上百年演化形成的，難以在沒有守門人制度的國(guó)家短期建立，尤其是大小醫(yī)院醫(yī)生薪酬水平差異不大這一點(diǎn)。由于各層級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生收入差距過(guò)大，大醫(yī)院醫(yī)生并沒有動(dòng)力進(jìn)入基層執(zhí)業(yè)，而且因?yàn)槿狈ψ杂蓤?zhí)業(yè)制度，大醫(yī)院醫(yī)生也沒有意愿進(jìn)入基層。
因此，在沒有守門人制度的醫(yī)療體系下，家庭醫(yī)生制度的推行盡管經(jīng)歷了較長(zhǎng)時(shí)間的推廣，但效果卻差強(qiáng)人意。從海外其他地區(qū)的實(shí)踐來(lái)看，要將家庭醫(yī)生制度落到實(shí)處，做到對(duì)市場(chǎng)真正有價(jià)值需要推行更適合自身醫(yī)療體系的模式，這主要包括擴(kuò)大服務(wù)供給、建設(shè)符合自身能力定位的服務(wù)內(nèi)容和建立精細(xì)化考核體系。
首先，從供給的擴(kuò)大來(lái)看，《意見》明確了二三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生和社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)都可加入家庭醫(yī)生的簽約，這有助于更好地吸引用戶的參與。由于病人對(duì)基層缺乏信任度，因此對(duì)家庭醫(yī)生所在的整個(gè)板塊就缺乏認(rèn)可，并不相信他們能夠解決哪怕是基本的醫(yī)療問(wèn)題。因此，吸引更多優(yōu)質(zhì)醫(yī)生加入家庭醫(yī)生簽約會(huì)有助于做實(shí)服務(wù)。
從文件來(lái)看，“家庭醫(yī)生既可以是全科醫(yī)生，又可以是在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的其他類別臨床醫(yī)師（含中醫(yī)類別）、鄉(xiāng)村醫(yī)生及退休臨床醫(yī)師“。這意味著各類別在基層的醫(yī)生都可以加入家庭醫(yī)生簽約隊(duì)伍。除了“積極引導(dǎo)符合條件的二、三級(jí)醫(yī)院醫(yī)師加入家庭醫(yī)生隊(duì)伍，以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為平臺(tái)開展簽約服務(wù)，家庭醫(yī)生既可以個(gè)人為簽約主體，也可組建團(tuán)隊(duì)提供簽約服務(wù)”，這意味著家庭醫(yī)生可以團(tuán)隊(duì)形式存在，這與原來(lái)的模式相比是有了明顯的推動(dòng)。由于原先單個(gè)醫(yī)生的能力有限，用戶不愿意簽約，但如果基層醫(yī)生和上級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生形成團(tuán)隊(duì)，用戶的意愿度會(huì)有明顯的上升。
而在社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)進(jìn)入家庭醫(yī)生領(lǐng)域方面，主要是從服務(wù)能力和滿意度來(lái)著眼。社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)雖然在技術(shù)能力上遠(yuǎn)低于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但其服務(wù)意識(shí)更高，加入到簽約服務(wù)有助于提升整體的滿意度。
當(dāng)然，《意見》也強(qiáng)調(diào)了進(jìn)一步培訓(xùn)來(lái)推動(dòng)鄉(xiāng)村全科醫(yī)生的供給，同時(shí)對(duì)現(xiàn)有家庭醫(yī)生進(jìn)行持續(xù)強(qiáng)化培訓(xùn)，這有助于家庭醫(yī)生能力的提升，也是為了吸引用戶的一個(gè)重要手段。
其次，從服務(wù)內(nèi)容來(lái)看，提升服務(wù)能力和質(zhì)量是重點(diǎn)，這包含兩個(gè)點(diǎn)，一是提高基層軟硬件能力，二是擴(kuò)大服務(wù)項(xiàng)目。隨著財(cái)政在過(guò)去10年的持續(xù)投入，基層的硬件獲得了較大提升，但技術(shù)能力仍然較為欠缺，吸引更多優(yōu)質(zhì)醫(yī)生加入是一個(gè)方面，拓寬服務(wù)面則是另一個(gè)方面。“康復(fù)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、安寧療護(hù)、智能輔助診療等服務(wù)功能”對(duì)技術(shù)能力要求不高，但不適合在醫(yī)院提供相關(guān)服務(wù)，基層是最好的載體，這也是家庭醫(yī)生未來(lái)發(fā)展的重點(diǎn)。當(dāng)然，這些服務(wù)的提供也需要持續(xù)的培訓(xùn)和實(shí)踐才能得到提高，未來(lái)基層醫(yī)療將更多以提供急性期后的全鏈條服務(wù)為主。
不過(guò)，雖然強(qiáng)調(diào)了對(duì)公衛(wèi)和慢病的服務(wù)，也提出了開放電子健康檔案和健康教育及健康管理服務(wù)，但對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的提升并沒有列出量化的指標(biāo)，這無(wú)助于真實(shí)提高家庭醫(yī)生的實(shí)際效果，未來(lái)將會(huì)出臺(tái)哪些具體的獎(jiǎng)懲指標(biāo)將值得持續(xù)關(guān)注。當(dāng)然，現(xiàn)階段家庭醫(yī)生在各地都有一定的考核指標(biāo)，但還沒有國(guó)標(biāo)。一旦國(guó)標(biāo)推出，家庭醫(yī)生的發(fā)展將會(huì)迎來(lái)一個(gè)快速發(fā)展時(shí)期。
除了能力和質(zhì)量，其他服務(wù)內(nèi)容還包括提供長(zhǎng)處方、上門服務(wù)、轉(zhuǎn)診和強(qiáng)化中醫(yī)等服務(wù)。其中，如果結(jié)合轉(zhuǎn)診和全專結(jié)合以及組合簽約來(lái)看，未來(lái)以醫(yī)療集團(tuán)和醫(yī)共體的形式來(lái)提供家庭醫(yī)生服務(wù)的模式將初步得到發(fā)展，這也是是否能做實(shí)家庭醫(yī)生制度的關(guān)鍵。
由于目前真正的全科醫(yī)生較為匱乏，大部分全科醫(yī)生的服務(wù)能力主要限于公衛(wèi)，需要專科醫(yī)生來(lái)補(bǔ)充，全專結(jié)合有助于為簽約用戶提供便捷高效的服務(wù)，“通過(guò)專科醫(yī)生直接參與簽約服務(wù)、家庭醫(yī)生經(jīng)綠色通道優(yōu)先轉(zhuǎn)診專科醫(yī)生等形式，為簽約居民提供‘一站式’全專結(jié)合服務(wù)，加強(qiáng)全科和專科醫(yī)生的協(xié)作，促進(jìn)基層醫(yī)防融合，增強(qiáng)簽約服務(wù)的連續(xù)性、協(xié)同性和綜合性”。《意見》在這里明確了專科醫(yī)生直接加入簽約，其實(shí)是形成了服務(wù)團(tuán)隊(duì)。由于專科醫(yī)生主要集中在各級(jí)醫(yī)院，這也意味著上級(jí)醫(yī)院會(huì)與基層共同來(lái)提供服務(wù)。
因此，全專結(jié)合下的組合簽約也就是水到渠成了。“鼓勵(lì)各地按照城市醫(yī)療集團(tuán)、縣域醫(yī)共體建設(shè)的網(wǎng)格化布局，引導(dǎo)三級(jí)醫(yī)院采取‘包干分片’方式，通過(guò)對(duì)口支援、科室共建、人才下沉、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等多種途徑，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，與轄區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一起壯大簽約服務(wù)力量，共同做好家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。”這里明確了兩點(diǎn)，第一，家庭醫(yī)生簽約必須按照網(wǎng)格，由醫(yī)聯(lián)體的牽頭三級(jí)醫(yī)院來(lái)包干管理。第二，主要通過(guò)醫(yī)療資源下沉來(lái)壯大服務(wù)供給，推動(dòng)家庭醫(yī)生的簽約量。
再次，在優(yōu)化服務(wù)方式上，除了全專結(jié)合以及組合簽約，值得關(guān)注的是，《意見》強(qiáng)調(diào)了突出重點(diǎn)人群。無(wú)論是保障和提升健康水平，還是說(shuō)有效降低醫(yī)療費(fèi)用增速，服務(wù)以慢病為主的重點(diǎn)人群是家庭醫(yī)生制度的實(shí)施關(guān)鍵。對(duì)于健康人群來(lái)說(shuō)，家庭醫(yī)生并不是必須的，但對(duì)于慢病、失智或失能人群，家庭醫(yī)生的作用能得到很明確的體現(xiàn)。
“要將老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人、脫貧人口、計(jì)劃生育特殊家庭成員以及高血壓、糖尿病、結(jié)核病和嚴(yán)重精神障礙患者等作為簽約服務(wù)重點(diǎn)人群，優(yōu)先簽約、優(yōu)先服務(wù)。”《意見》列出了主要的重點(diǎn)人群，提出優(yōu)先保障這類人群的服務(wù)。從海外其他地區(qū)的實(shí)踐來(lái)看，優(yōu)先服務(wù)重點(diǎn)人群都取得了較好的效果，尤其是對(duì)慢病和罹患多種慢病的老年人起到了較好的管理效果。
最后，《意見》明確了保障機(jī)制。第一，在激勵(lì)機(jī)制上，明確了簽約服務(wù)費(fèi)的來(lái)源，主要是醫(yī)保、公衛(wèi)和個(gè)人自費(fèi)來(lái)形成一個(gè)基金池。基金池中的70%要用于家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的薪酬分配，二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對(duì)參與簽約的醫(yī)師在績(jī)效分配上進(jìn)行傾斜。
第二，在醫(yī)保引導(dǎo)上，除了強(qiáng)調(diào)通過(guò)報(bào)銷比例引導(dǎo)基層就醫(yī)之外，也提出了探索將簽約居民的門診基金交給家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)來(lái)管理。這是一種按人頭付費(fèi)的模式，醫(yī)保會(huì)強(qiáng)化監(jiān)管，通過(guò)績(jī)效評(píng)價(jià)來(lái)制定獎(jiǎng)懲，特別是結(jié)余留用對(duì)基層的吸引力比較大。但考慮到目前的全面評(píng)價(jià)體系還未建立，未來(lái)在部分試點(diǎn)地區(qū)的發(fā)展情況值得關(guān)注。
第三，在考核機(jī)制上，明確了“將簽約服務(wù)人數(shù)、重點(diǎn)人群占比、續(xù)簽率、健康管理效果、服務(wù)質(zhì)量以及簽約居民滿意度等作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，利用信息化手段和居民回訪等方式，定期對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和家庭醫(yī)生開展監(jiān)督評(píng)價(jià)，考核結(jié)果同經(jīng)費(fèi)撥付、績(jī)效分配等掛鉤”。在評(píng)價(jià)指標(biāo)上，健康管理效果和服務(wù)質(zhì)量將是量化指標(biāo)的主要權(quán)重，如果未來(lái)會(huì)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)家庭醫(yī)生制度會(huì)有很大的促進(jìn)作用。
總之，《意見》的推出對(duì)家庭醫(yī)生制度的做實(shí)起到了明確的推進(jìn)，尤其是在擴(kuò)大服務(wù)供給和內(nèi)容上，但對(duì)精細(xì)化考核只是列出了主要標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏具體量化指標(biāo)。因此，要做實(shí)家庭醫(yī)生并得到有效推進(jìn)，需要建立一套精細(xì)化考核標(biāo)準(zhǔn)，特別是明確的獎(jiǎng)懲措施，比如家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的打分機(jī)制和退出機(jī)制。通過(guò)精細(xì)化考核，家庭醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量和效果不再具有模糊性，可以激發(fā)服務(wù)主體的積極性以吸引更多病患的參與。
來(lái)源：村夫日記LatitudeHealth
