我國在經導管主動脈瓣置換術（Transcatheter Aortic Valve Replacement,簡稱TAVR）領域起步較晚，國內但近年來在國家政策、市場創業投資等因素推動下，有待國內TAVR領域快速發展。國內2017年，市場啟明醫療經導管主動脈瓣膜產品 Venus A-Valve與蘇州杰成J-Valve介入人工生物瓣膜系統先后獲批上市。有待今年7月，國內上海微創旗下企業自主研發的市場VitaFlow經導管主動脈瓣膜系統也獲批上市。
TAVR為治療提供新選擇
心臟瓣膜在心臟泵血功能中的有待作用至關重要。人的國內心臟在四個位置有瓣膜，它們分別是市場二尖瓣、三尖瓣、有待主動脈瓣、國內肺動脈瓣，市場被動打開或關閉以保證血液向一個方向循環流動。有待瓣膜病變常出現以下一種或兩種問題：瓣膜開啟變窄，稱為“狹窄”；瓣膜閉合不完全，稱為“關閉不全”或“反流”。當瓣膜出現狹窄時，心臟難以將血液泵送到正確的地方，泵血功能減退。
早期治療主動脈瓣膜狹窄主要依靠藥物及球囊擴張術，但這些方法治標不治本。在隨后的外科手術治療時代，臨床中使用由合成材料制成的人工機械瓣膜或由生物組織制成的人工生物瓣膜置換病變的心臟瓣膜，通過外科主動脈瓣膜置換手術（SAVR）進行。然而，開胸手術風險較高，后續恢復周期長。2002年，法國醫生Criber進行了全球第一例經導管主動脈瓣膜置換術，之后該技術在歐洲快速發展，多種TAVR瓣膜被應用于臨床（見圖1）。
TAVR是一種微創瓣膜置換手術，此前也被稱為經導管主動脈瓣膜植入術（TAVI）。TAVR通過介入導管技術，將人工心臟瓣膜輸送至主動脈瓣位置，完成人工瓣膜植入，從而恢復瓣膜功能。介入瓣膜分球囊擴張和自體膨脹兩種類型，它們的主要代表產品分別是來自愛德華生命科學公司的Sapien系列產品和美國美敦力公司的CoreValve系統。TAVR的主要輸送路徑分為經心尖和經股動脈兩種。
既往研究證實，TAVR在高手術風險及不適合進行外科手術治療的患者中具有良好的臨床療效。近年來，TAVR適應證由無法進行外科手術的重度主動脈瓣狹窄患者拓展到高危重度主動脈瓣狹窄患者，再拓展到中危重度主動脈瓣狹窄患者，并且目前有多項研究顯示，TAVR適應證將進一步拓展至低危主動脈瓣狹窄患者。
2016年ACC（美國心臟病學會）年會公布的PARTNER 2A臨床試驗（PARTNER系列研究旨在評價比較TAVR與SAVR用于主動脈瓣狹窄患者的療效）數據顯示，TAVR對中低危主動脈瓣狹窄患者具有一定適用性。2017年ACC年會公布的SURTAVI試驗數據證明，TAVR在治療嚴重主動脈瓣狹窄中危患者時的療效與外科手術相當，這是第二個證明TAVR可用于中危患者的前瞻性隨機試驗。此外，2018至2019年，一系列臨床試驗（如GARY、LRT、NNOTION、EVOLUT等）證明，TAVR治療低危患者的效果不遜于SAVR。同時，PARTNER 3試驗結果也進一步顯示了TAVR在治療效果上的優異性。
隨著TAVR技術的不斷成熟及產品的更新換代，未來，TAVR有望取代大部分SAVR，用于對主動脈瓣膜狹窄患者的治療。
國內TAVR產品及市場情況
目前，已上市或正在研發中的主動脈瓣膜產品主要有以下七種：Venus A-Valve、VitaFlow Valve、Taurus One、J-Valve、Core Valve、Lotus Valve和SAPIEN XT Valve。其中，2017年4月獲批上市的Venus A-Valve是我國首個擁有完全自主知識產權的TAVR產品，同年5月獲批上市的J-Valve是我國首個上市的經心尖途徑介入的TAVR產品。
Venus A-Valve與J-Valve在手術路徑上有差異。經股動脈路徑是TAVR的首選，但對于存在外周動脈硬化狹窄等嚴重血管病變的患者而言，應選擇經心尖路徑。這兩款產品在獲批適應證上也略有差異，Venus A-Valve獲批適用于經心臟團隊結合評分系統評估后，認為患有鈣化的、重度主動脈瓣狹窄且不適合接受常規外科手術置換瓣膜的患者；J-Valve獲批適用于經心臟團隊結合評分系統評估后，認為不適合進行外科手術的自體主動脈瓣病變患者，包括主動脈瓣狹窄患者、主動脈瓣關閉不全患者。
今年3月，2019年中國介入心臟病學大會（以下簡稱“CIT 2019”）披露了經股動脈的國產TAVR產品的研究進展情況。結合2018年該會議公布的上海微創VitaFlow產品的隨訪數據，我們可對目前三類國內生產的經股動脈TAVR產品的療效進行梳理。
Venus A-Valve治療重度主動脈瓣狹窄安全性和有效性多中心觀察性研究的5年隨訪結果,由高潤霖院士在CIT 2019大會上公布。該試驗共入組101例年齡＞70歲、NYHA心功能分級（心力衰竭的分級）為Ⅱ級或Ⅱ級以上、預期壽命＞12個月、退行性主動脈瓣病變狹窄（包括自體主動脈瓣病變及人工主動脈生物瓣功能嚴重損害）的患者。試驗定于TAVR術后30天、6個月、12個月及2至5年中對患者進行回訪。試驗結果顯示，患者術后1至5年的全因死亡率分別為5.9%、9%、13%、15%和20.8%，12個月和5年嚴重卒中發生率分別為1%和2%，12個月和5年輕度卒中發生率分別為0%和2%，12個月和5年起搏器植入率分別為18.9%和19.8%。
沛嘉醫療Taurus One的試驗分為單中心預試驗和前瞻性、多中心正式試驗兩步，共入組111例患者（含預試驗10例）。入組條件為：年齡≥70歲，超聲證實嚴重主動脈瓣狹窄（最大流速≥4.0m/s，跨瓣壓差≥40mmHg，瓣口面積<0.8cm或有效瓣口面積指數<0.58cm/m），主動脈瓣狹窄癥狀明顯，nyha心功能分級≥ⅱ級，經心臟團隊評估的sts(美國胸外科醫師學會)評分≥8%，估計置入瓣膜后預期壽命超過1年。在入組的111例患者中，僅有1例患者（占比0.9%）出現穿刺部位并發癥，術后30天無腦卒中發生，1例患者因其他原因死亡，20例（占比18.0%）患者出院前安裝永久起搏器。
vitaflow治療不適合進行外科瓣膜置換術且伴有鈣化的癥狀性重度主動脈瓣狹窄患者的前瞻性多中心觀察性研究結果，由葛均波院士在cit 2018大會上公開。該研究共入選110例年齡≥70歲、nyha分級≥ⅱ級、預期壽命>12個月、解剖學特點適合進行TAVR治療、且經心臟團隊評估不適合行外科主動脈瓣置換術的重度鈣化主動脈瓣狹窄患者（平均跨瓣壓≥40 mm Hg、瓣口流速≥4.0 m/s或主動脈瓣面積<1.0 cm）。術后1年的患者全因死亡率為2.7%，卒中、大血管并發癥、冠狀動脈閉塞發生率分別為4.5%、2.7%和1.8%。術后，患者平均主動脈瓣跨瓣壓顯著降低并保持穩定，有效瓣口面積顯著增加且保持穩定，NYHA分級明顯改善（可使97%的患者NYHA分級≤Ⅱ級）。
與發達國家相比，我國TAVR產品的市場滲透率較低，但龐大的患者存量決定了該領域強大的市場增長潛力。
根據國家心血管病中心發布的《中國心血管病報告2018》，我國心血管病患病率處于上升階段，目前患病人數約為2.9億，心血管病導致的死亡占居民疾病死亡的40%以上，居各類疾病首位。作為我國較常見的心血管疾病之一，心臟瓣膜病的病因構成以風濕性心臟病為主。據統計，2014年我國風濕性心臟病患者有250萬人次，約占瓣膜病變的50%左右，預計全國瓣膜病變患者有近500萬人。
從全球心臟瓣膜置換手術情況來看，中國換瓣手術數量僅為6.1萬例，TAVR占比僅為0.60%，遠低于國際水平15.25%（見圖2）。從每百萬人口TAVR植入量來看，中國每百萬人口TAVR植入量不足1例，遠低于歐美等發達國家水平（見圖3）。基于當前的市場占有量及潛在需求情況，未來，我國TAVR產品的市場規模將進一步擴大。
（作者單位：凱盛產業研究院）
