6月8日，吃透國家醫(yī)保局發(fā)布《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材管理暫行辦法（征求意見稿）》。耗材何新盡管這份文件目前還處于征求意見階段，醫(yī)保醫(yī)院但其中所體現(xiàn)的管理政策思路，昭示著我國醫(yī)用耗材領(lǐng)域的政策醫(yī)保管理制度將發(fā)生基礎(chǔ)性的改變。這一被業(yè)內(nèi)人士稱為“醫(yī)保耗材管理的吃透里程碑事件”，將對(duì)醫(yī)院運(yùn)營管理帶來哪些影響？面對(duì)即將到來的耗材何新醫(yī)保新政，如何做到有備無患？后繼的醫(yī)保醫(yī)院政策制定又該如何優(yōu)化？
本期月度話題邀請(qǐng)專家，多方位進(jìn)行深度解讀。管理
北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部衛(wèi)生政策與技術(shù)評(píng)估中心研究員陶立波——
管理趨嚴(yán)是政策必由之路
隨著我國醫(yī)改的深入，國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)越來越成為我國醫(yī)療產(chǎn)業(yè)中最主要的吃透購買者、付費(fèi)者。耗材何新目前在大多數(shù)公立醫(yī)院的醫(yī)保醫(yī)院收入來源中，醫(yī)保的管理支付都占一半以上，有些醫(yī)院甚至絕大部分收入都來自醫(yī)保。政策因此，醫(yī)保的醫(yī)用耗材管理制度改革，將會(huì)對(duì)耗材產(chǎn)業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。相關(guān)機(jī)構(gòu)和人員，都需要認(rèn)真體會(huì)和理解其中的政策變化。
在目前我國醫(yī)保的管理中，藥品受到的管控比較多，有嚴(yán)格的目錄管理和經(jīng)常性的集中招采等，而對(duì)醫(yī)用耗材的管控則相對(duì)寬松。除了少數(shù)高值耗材有集中招采、議價(jià)、報(bào)銷等方面的政策規(guī)范，大多數(shù)醫(yī)用耗材都是市場(chǎng)自行定價(jià)、醫(yī)院自主采購，很多耗材的費(fèi)用都包含在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中一體收費(fèi)和報(bào)銷，醫(yī)保的具體管理措施并不多。
也正是由于耗材管理上的相對(duì)寬松，在藥品費(fèi)用占比管控嚴(yán)格的背景下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過增加耗材使用來分?jǐn)偪傎M(fèi)用，就成為普遍現(xiàn)象。藥品費(fèi)用占比壓下去了，耗材費(fèi)用占比又上來了，這種“壓下葫蘆起了瓢”的現(xiàn)象引起管理部門重視，加強(qiáng)耗材管理就成了醫(yī)保政策的必然趨勢(shì)。
在征求意見稿中，最顯著的政策變化，是醫(yī)保對(duì)耗材的管理將走向目錄管理。以往醫(yī)保對(duì)于耗材，除去少數(shù)不予報(bào)銷的“黑名單”和一些重點(diǎn)管理的高值耗材，大多數(shù)耗材是默認(rèn)可以獲得醫(yī)保給付的。以后，只有被納入醫(yī)保目錄的耗材品種，在醫(yī)院內(nèi)使用后才能獲得報(bào)銷。這意味著，一些有特色的、受到部分醫(yī)院和醫(yī)生“偏愛”的醫(yī)用耗材，可能就得不到醫(yī)保報(bào)銷了。醫(yī)院和醫(yī)生在選擇耗材品種時(shí)，將不得不考慮到這個(gè)因素，可能就需要更換為醫(yī)保目錄內(nèi)已有的品種，而相關(guān)醫(yī)療流程和習(xí)慣，也需要進(jìn)行調(diào)整。
同時(shí)，征求意見稿提出，公立醫(yī)院必須優(yōu)先使用醫(yī)保談判準(zhǔn)入或帶量集中招采的耗材品種。就像集中招采的藥品一樣，公立醫(yī)院要優(yōu)先保證實(shí)現(xiàn)這些品種的醫(yī)保購買數(shù)量，在余量市場(chǎng)上才能使用其他產(chǎn)品。征求意見稿也明確了對(duì)醫(yī)用耗材“拒付”的可能性：如果被認(rèn)定是“超出合理使用范圍的”“超出實(shí)際植入數(shù)量的”的相關(guān)費(fèi)用，醫(yī)保將不予支付。
顯然，我國醫(yī)保對(duì)醫(yī)用耗材的管理，將從過去的寬松走向嚴(yán)格，這應(yīng)該也是未來的必由之路。醫(yī)用耗材品種多、數(shù)量大、使用范圍廣泛，占用了醫(yī)保大量的資金，如果不加強(qiáng)管理，會(huì)使得醫(yī)保資金池不斷“失血”，最終難以收拾。不過，由于醫(yī)用耗材非常紛繁復(fù)雜，并且和具體的醫(yī)療操作密切相關(guān)，趨于嚴(yán)格的醫(yī)保耗材管理制度能否順利落地實(shí)施，后續(xù)應(yīng)該還有復(fù)雜的管理磨合和制度細(xì)化。
此外值得指出的是，醫(yī)用耗材的管理不會(huì)是一個(gè)“制度孤島”，而是必須和其他政策互相配合的。尤其重要的，是需要和即將全面推行的DRG付費(fèi)方式改革相銜接。
曾有一些聲音提出，如果醫(yī)保總額預(yù)算下的預(yù)付費(fèi)制度能夠順利推行，那么具體藥品、耗材、試劑等的選擇權(quán)和定價(jià)權(quán)，是否應(yīng)該就交給醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行掌握？長遠(yuǎn)來看，可能會(huì)是這樣的。但目前我國的藥品、耗材等市場(chǎng)環(huán)境還比較散亂，醫(yī)保管理還需要顧及微觀層次。
因此，以后醫(yī)療機(jī)構(gòu)將要在總額預(yù)算和DRG等預(yù)付費(fèi)方式的限制下，選擇在醫(yī)保目錄內(nèi)且經(jīng)過醫(yī)保定價(jià)采購的耗材產(chǎn)品，來為患者提供適宜的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，同時(shí)，醫(yī)院和醫(yī)生可望獲得打包付費(fèi)制下的結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)。
總的來說，征求意見稿所體現(xiàn)出來的，是對(duì)醫(yī)用耗材加強(qiáng)管理的政策趨勢(shì)。大方向上，我國醫(yī)改是希望擠壓醫(yī)療費(fèi)用水分、凈化行業(yè)環(huán)境，從而能夠以適宜的成本、為民眾提供有價(jià)值的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。醫(yī)保醫(yī)用耗材管理制度的變革，也是這個(gè)政策大方向中重要的一環(huán)，將會(huì)不斷深化和推進(jìn)。
來源：健康報(bào)
