文：羅光廷（航空從業(yè)人員）

昨日震驚國(guó)內(nèi)外的瑞士乳酪臺(tái)鐵太魯閣408車次事故，是理論理系臺(tái)鐵半世紀(jì)以來最嚴(yán)重的災(zāi)難事件，共至少造成了50人死亡，太魯統(tǒng)失178人受傷，閣號(hào)導(dǎo)致無數(shù)的事故家庭破碎，許多患者也會(huì)留下一輩子的場(chǎng)安後遺癥，沒受傷乘客的全管心理陰影，我想也會(huì)需要很長(zhǎng)一段時(shí)間才能平復(fù)。造成

這是瑞士乳酪再多的道歉、賠償、理論理系究責(zé)都無法輕易抹去的太魯統(tǒng)失傷痛，悲劇已經(jīng)發(fā)生，閣號(hào)時(shí)光無法倒流，事故當(dāng)舉國(guó)哀悼過後，場(chǎng)安有關(guān)單位應(yīng)該要開始思考如何避免下一次事故的全管發(fā)生。

此次事故的原因，媒體報(bào)導(dǎo)是因工程車駕駛「疑似」停斜坡後沒拉手煞車，導(dǎo)致車輛滑落至軌道上被太魯閣號(hào)撞擊，但真的只有停斜坡後沒拉手煞車單一的問題嗎？還有我們要把所有的罪過都怪在這位駕駛身上嗎？

的確，他要負(fù)非常大的責(zé)任，但要知道一件災(zāi)難的發(fā)生，就是所有的預(yù)防環(huán)節(jié)都失效了才會(huì)發(fā)生。

以SMS安全管理系統(tǒng)的慨念來看，這是一個(gè)「系統(tǒng)性」的問題，不應(yīng)該把責(zé)任都?xì)w咎在單一個(gè)人身上，更重要的，是要去檢討現(xiàn)行的系統(tǒng)和體制，未來要怎麼去改善這些缺失，避免同樣的事件重演才是最重要的事情，就如同災(zāi)害管理專家林金宏老師所說的：「不要去談對(duì)錯(cuò)，要去談未來怎麼做」。

安全管理涵蓋了很多理論，我認(rèn)為這場(chǎng)事故可以用「瑞士乳酪理論」來看，簡(jiǎn)單說瑞士乳酪上面會(huì)有很多的小洞，可以把每一片乳酪上面的小洞比喻成一個(gè)潛在的危險(xiǎn)因子，當(dāng)這些小洞同時(shí)出現(xiàn)在某一個(gè)位置時(shí)，就表示這些潛在危險(xiǎn)因子即將串連在一起，也代表一個(gè)危機(jī)即將發(fā)生。

換言之，如果有良好的預(yù)防措施，能堵住其中一個(gè)小洞，危機(jī)就可以因此避免。

Photo Credit: 中央社

如果每個(gè)細(xì)節(jié)都做好安全防護(hù)措施，也許就能避免災(zāi)難發(fā)生

事故發(fā)生的第一時(shí)間，運(yùn)安會(huì)就已經(jīng)搭乘直升機(jī)到現(xiàn)場(chǎng)開始立案調(diào)查，在正式調(diào)查報(bào)告出來之前，很多事情都不能下「定論」，只能就現(xiàn)行媒體報(bào)導(dǎo)所得知的資料，把事發(fā)過程一一來「討論」，可由事情發(fā)生前及事情發(fā)生時(shí)兩部分討論。

一、事情發(fā)生前

在太魯閣號(hào)所經(jīng)過的軌道上方，正在進(jìn)行一項(xiàng)工程，昨日為連假的第一天並沒有施工，而是負(fù)責(zé)人自行駕駛這輛貨吊車去工地查看，並把車停在下坡處，結(jié)果「疑似」沒有拉手煞車就下車了，這部份可以看到關(guān)於「安全駕駛」的三大問題：

1. 工地停車是否有律定專屬位置？為什麼停車會(huì)停在下坡處？從空照?qǐng)D看起來上面有平面可以停，為什麼要選擇停在危險(xiǎn)的下坡？
2. 停車時(shí)有沒有拉手煞車？有報(bào)導(dǎo)說沒有，也有工人說老闆有拉手煞車，手排停車打N檔拉手煞車這是一個(gè)最基本的習(xí)慣，沒遵守就可能會(huì)出事！
3. 停車時(shí)是否有放置輪檔？據(jù)其他工人說老闆有拿石頭去擋住，但石頭畢竟不是輪檔，尺寸大小不符不見得會(huì)有適當(dāng)效果。

二、事情發(fā)生時(shí)

車輛停在邊坡後，不知道為什麼就往下滑，不慎掉落在鐵道上後遭到火車迎面撞擊，導(dǎo)致火車在隧道內(nèi)出軌變形造成重大死傷，這部份可以看到關(guān)於「安全防護(hù)」及「事故通報(bào)與應(yīng)變」的四大問題：

1. 工地應(yīng)該都要設(shè)置專屬圍籬，但為什麼這件工程看起來沒有專屬圍籬？臺(tái)鐵說合約內(nèi)都有規(guī)定圍籬和安全防護(hù)，至於現(xiàn)場(chǎng)有沒有符合標(biāo)準(zhǔn)，要再釐清。
2. 鐵道旁邊應(yīng)該也要有圍牆！昨日運(yùn)安會(huì)主委提出這個(gè)問題，有圍牆就可以防止人車入侵，也可以防止土石流等，還有為什麼有些鐵道路段有圍牆，有些就沒有？
3. 當(dāng)工程車滑落邊坡後，老闆是否第一時(shí)間馬上得知？是否還有時(shí)間能通報(bào)？臺(tái)鐵表示9點(diǎn)左右工程車停在邊坡，09:13有另輛自強(qiáng)號(hào)從下方軌道順利通過，09:28時(shí)太魯閣號(hào)撞擊，代表車輛應(yīng)在這15分鐘內(nèi)滑落，那滑落後多久太魯閣號(hào)才經(jīng)過？如果老闆得知墜落後立刻通報(bào)臺(tái)鐵緊急電話，由中心通知該輛列車司機(jī)員緊急煞車，是否來得及煞車減少傷亡？
4. 有新聞報(bào)導(dǎo)說生還者表示列車司機(jī)在撞擊前一分鐘有鳴笛示警，但是感覺沒有煞車，而實(shí)際上司機(jī)是有煞車的，但看到工程車時(shí)距離還有多遠(yuǎn)？速度有多快？還有沒有足夠的煞車距離？都是要釐清的問題。

綜觀以上，如果每一個(gè)細(xì)節(jié)都可以做好安全防護(hù)措施，也許就可以避免一場(chǎng)災(zāi)難的發(fā)生。

Photo Credit: 中央社

從四個(gè)角度進(jìn)行改變，避免同樣的事情再次發(fā)生

以這場(chǎng)事故而言，個(gè)人對(duì)於改善建議的看法有四大點(diǎn)：深植安全觀念、強(qiáng)化駕駛教育、建立標(biāo)準(zhǔn)流程、防止道路入侵！

一、深植安全觀念

「安全是回家唯一的路」這個(gè)口號(hào)大家一定都聽過，問題是有多少工程運(yùn)輸相關(guān)職業(yè)人員有把「安全」真正落實(shí)？工程從事人員，一定有上過法規(guī)所規(guī)定的相關(guān)安全課程，問題是有沒有深植在心中？以現(xiàn)今臺(tái)灣的環(huán)境，有沒有很多人重視「安全」這件事，我想大家都心知肚明就不需要多說了。

在營(yíng)利成本考量下，許多資方的觀念就是會(huì)往成本低的這條路選擇，而不是安全的路，甚至守規(guī)則的員工還會(huì)被質(zhì)疑是「找麻煩」，而這樣的文化要如何從根本去改變，我想是需要你我一起長(zhǎng)時(shí)間努力的！主管機(jī)關(guān)除了針對(duì)相關(guān)人員強(qiáng)化安全教育課程外，也必須要有些明確的督導(dǎo)行為和罰則，才可以將安全觀念落實(shí)。

二、強(qiáng)化駕駛教育

筆者領(lǐng)有職業(yè)駕照與某航空站場(chǎng)內(nèi)駕照，對(duì)於安全管理這件事情也有學(xué)習(xí)涉略，可以由危險(xiǎn)區(qū)域駕駛的角度切入分享。我想在工地、機(jī)場(chǎng)這兩個(gè)地方開車本質(zhì)上是一樣的，都是高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域，一個(gè)意外就會(huì)造成嚴(yán)重人員傷亡或是重大財(cái)務(wù)損失。

以機(jī)場(chǎng)駕照為例，每個(gè)航空站及不同類型車輛有不同的規(guī)定，在此不撰述，像我所在的機(jī)場(chǎng)，除了符合基本規(guī)定，也必須得先完成航務(wù)組舉辦之SMS安全管理課程才可以考照，反觀現(xiàn)行交通部發(fā)製的各級(jí)職業(yè)駕照，並沒有安排進(jìn)階的安全駕駛課程，筆試路考也無進(jìn)階的安全駕駛考驗(yàn)，只有那些一般駕駛所具備的基本安全觀念而已。

職業(yè)駕照的考照重點(diǎn)在駕駛對(duì)各級(jí)車輛的操作技術(shù)，但技術(shù)只要多練多開大家掌握的都差不多，安全更應(yīng)該要納入重點(diǎn)項(xiàng)目，例如考職業(yè)駕照前必須先完成幾個(gè)小時(shí)的進(jìn)階安全駕駛課程才能考照，或是考照直接增加道路駕駛，由考官監(jiān)督是否由達(dá)到安全駕駛標(biāo)準(zhǔn)。

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另外，針對(duì)往後執(zhí)業(yè)在不同類型車輛的駕駛，也應(yīng)要有專屬該類型車輛的考驗(yàn)。

例如，開救護(hù)車就應(yīng)該具備專屬需要注意的事項(xiàng)，開工程相關(guān)車輛應(yīng)該也要加強(qiáng)進(jìn)入相關(guān)工地的注意事項(xiàng)，像是機(jī)場(chǎng)駕照的筆試就比普通與職業(yè)駕照難上許多，有許多機(jī)場(chǎng)內(nèi)的規(guī)則要非常清楚，機(jī)場(chǎng)位置圖也要背熟悉，錯(cuò)誤題數(shù)的容忍度也很低，航務(wù)組還有鑑於筆試難度較高，特別針對(duì)筆試考前開班授課。

三、建立標(biāo)準(zhǔn)流程

在機(jī)場(chǎng)內(nèi)開車，是有嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)和限制，除了駕駛?cè)诵栌袑亳{照外，也會(huì)規(guī)定車上要放置滅火器、航站圖、警示燈等，開車時(shí)一定要開警示燈、大燈，並遵守該道路限速，遇到飛機(jī)什麼時(shí)候要停車，車輛要停在哪裡，也都有專門的規(guī)定，停好車最重要的就是一定要放輪檔。

在工地內(nèi)開車應(yīng)該也要有相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)範(fàn)，例如工地要有專屬圍籬，行進(jìn)車輛要開警示燈、大燈，車輛要律定專屬的停車位置，並確實(shí)的打N檔（自排P檔）拉手煞車及放置輪檔等，除了標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程外更應(yīng)該要有嚴(yán)格的規(guī)範(fàn)或是檢討制度，例如在機(jī)場(chǎng)內(nèi)開車違規(guī)的話，可能會(huì)被航務(wù)組提報(bào)到安全管理會(huì)議上檢討。