原標(biāo)題：著急忙慌上報不良事件，著急竟然是忙慌烏龍一場！這樣的上報事件問題你也可能有！

一例看似處理完美的不良不良事件的背后......

現(xiàn)如今，對于護(hù)理不良事件，烏龍大家不再談其色變，場樣而是題也積極面對妥善處理，認(rèn)真上報并分析討論，著急但大家有沒有想過？倘若未搞清楚實(shí)際狀況，忙慌就積極地去處理了，上報事件會發(fā)生什么呢？會加重不良后果？還是不良浪費(fèi)人力物力？還是……

一個周六的午后，我們"美小護(hù)"群里忽然有了動靜，烏龍消息一條接著一條，場樣一向喜歡操心的題也我忍不住打開細(xì)細(xì)看，映入眼簾的著急第一句話就讓我倒吸一口涼氣， "xx床掛18AA-I（小兒復(fù)方氨基酸注射液）頭上起了個包……"。

猛然想起幾個月前其他病區(qū)的輸液外滲事件，就是這個 復(fù)方氨基酸導(dǎo)致了患兒上肢局部組織壞死，更何況 我們這個孩子才1歲，而且留置針是打在頭上的！

當(dāng)時我的大腦里不斷涌現(xiàn)著那些觸目驚心的圖片。于是馬上致電科室，詢問具體情況，并細(xì)細(xì)交代了一些注意事項(xiàng)。

當(dāng)天的組員和組長都很給力，無論局部處理還是患兒及家長的安撫都非常及時到位。

因?yàn)樯钪獜?fù)方氨基酸外滲的嚴(yán)重后果，護(hù)理組長還專門讓16:00下班的連班護(hù)士去附近菜場買來了新鮮土豆，洗干凈后，切成薄片，濕敷于局部以便緩解疼痛減輕滲出等。

除此之外，組長王老師還自愿留下來，協(xié)助組員完成了護(hù)理不良事件的上報。

提交之前，發(fā)給我審閱的當(dāng)口，我忽然想起一個問題， 復(fù)方氨基酸到底掛了多少？是半袋不到還是接近輸完？

沒想到，我們可愛的王老師回答說只顧著處理局部情況了，倒真沒仔細(xì)看還有多少水，只記得感覺袋子里挺多的……

還原一下當(dāng)時的場景吧！

下午一點(diǎn)左右，實(shí)習(xí)生小A拿著復(fù)方氨基酸去給xx床更換補(bǔ)液，更換完畢后，她發(fā)現(xiàn)滴液不暢，于是查看局部情況，發(fā)現(xiàn)患兒頭部穿刺處沿靜脈走向部分已發(fā)紅，且鼓了一個包，馬上夾閉補(bǔ)液，去叫自己的帶教老師。

帶教老師仔細(xì)查看靜脈情況后，和床位護(hù)士一起予拔管并重新置管，同時進(jìn)行了一系列處理，然后接著就出現(xiàn)了群里的那句話和外滲照片。

此處并不是要老生常談地進(jìn)行原因分析和提出對策（相信大家對于此藥外滲的處理也已駕輕就熟），而是想和大家一起聊一聊，整個事件處理過程中，我們做得好和不足的地方都有哪些？以便今后工作中，遇到類似事件，我們能處理得更加妥當(dāng)。

先說優(yōu)點(diǎn)吧：

1.實(shí)習(xí)生小A做事認(rèn)真仔細(xì)，有事及時呼叫老師，值得點(diǎn)贊。

2.床位護(hù)士和組長非常重視，處理及時還不忘安撫家長，同時匯報醫(yī)生和護(hù)士長，做得到位。

3.組長主動加班，協(xié)助低年資護(hù)士上報不良事件，應(yīng)該表揚(yáng)。

有待完善的地方：

床位護(hù)士和組長均想當(dāng)然，沒有問清楚實(shí)習(xí)生真實(shí)情況就開始著手處理。

其實(shí)現(xiàn)在看來，這只是 一例普通的靜脈滲出事件（復(fù)方氨基酸并未進(jìn)入患兒體內(nèi)，其前面的一袋補(bǔ)液是普通藥物）。

由于大家的疏忽和慣性思維，導(dǎo)致了人力浪費(fèi)，比如去其他科室借水膠體備用，去菜場買新鮮土豆，同時也引起了患兒家長不必要的擔(dān)憂、大家的惶恐等等。

把這件烏龍事件寫出來，并不是想自曝家丑或博君一笑，而是想提醒每一個人，護(hù)理不良事件發(fā)生后，及時處理固然重要，但前提是務(wù)必先搞清楚事情的來龍去脈，否則會引起不必要的惶恐，也會造成一定程度上人力物力的浪費(fèi)。

不管怎樣，雖年關(guān)將至，但"安全"這根弦一刻都不能松，先把護(hù)理安全牢記心間并認(rèn)真執(zhí)行，才能順順利利過大年！提前祝親愛的各位喜樂！平安！

概觀上述處理過程，可以看出該科護(hù)理人員對不良事件訓(xùn)練有備，但面對不良事件，冷靜思考科學(xué)綜合沉著應(yīng)對能力有待完善，類似經(jīng)歷你遇到過嗎？歡迎到留言區(qū)分享~

作者簡介

文章作者： 謝安慰

作者單位：蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院

封面圖由璧山區(qū)人民醫(yī)院胡悅建提供，圖文無關(guān)