采用經皮冠狀動脈介入治療（PCI）對ICM患者進行完全血運重建，礙患有可能提供與CABG相當的運重長期獲益，而沒有CABG的建無早期手術危險。然而，獲益迄今缺乏在ICM患者比較PCI與優化藥物治療（OMT）效果的礙患循證學證據。該研究是運重第一個對ICM患者行PCI與OMT療效比較的臨床研究。與既往相關研究不同，建無該研究入組患者均進行了心肌存活力評估，獲益理論上選擇了最能從血運重建中獲益的礙患人群。
經皮冠狀動脈介入治療（PCI）并不能降低嚴重左心室功能不全合并廣泛冠狀動脈疾病患者的運重全因死亡率或心力衰竭住院率。結果在2022年8月27日，建無在ESC 2022大會 Hot Line會議上公布的獲益最新研究顯示，見：ESC 2022：PCI對伴LV功能障礙患者血運重建無獲益（REVIVED-BCIS2研究），礙患今日詳細結果發表在NEJM上。運重
REVIVED-BCIS2為一項前瞻性、建無多中心、隨機、開放標簽試驗。本研究預計納入700例冠狀動脈廣泛病變的嚴重左心室收縮功能障礙的患者。患者按1：1的比例隨機分配到OMT組（單純OMT，OMT是指對心力衰竭進行個體化的藥物和器械治療，包括植入性心律轉復除顫器或心臟再同步治療裝置）或PCI治療組（PCI+OMT，在OMT的基礎上，對存活心肌的所有近端病變冠狀動脈進行血運重建），見圖1。
圖1. REVIVED-BCIS2試驗流程
納入標準包括1、左心室射血分數（Left Ventri cular Ejection Fraction，LVEF）≤35%；2、廣泛冠狀動脈病變（BCIS Jeopardy評分≥6）；3、按照AHA 17節段5級評分法，至少有4個以上的心肌節段發生功能異常，但有心肌存活（通過DSE、MRI、SPECT、PET評估），而且對應的冠脈病變可行PCI治療。 排除標準包括：1、4周內發生過急性心肌梗死；2、急性失代償性心力衰竭；3.隨機前72小時內持續性室性心律失常。
研究的主要終點為隨訪24個月以上的全因死亡或心衰再住院的復合終點。次要終點包括隨訪6個月和12個月時的LVEF、和生活質量（堪薩斯城心臟肌病問卷（Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire，KCCQ）評分、歐洲五維健康量表（EQ-5D-5L）指數、NHYA分級。其他次要終點：心血管死亡、急性心肌梗死、計劃外的血運重建、NT-proBNP水平。
從2013年8月至2020年3月，該研究共納入英國40個中心的700例冠脈廣泛病變的嚴重左心室收縮功能障礙的患者，隨機分成PCI組（347人）和OMT組（353人），兩組人群基線情況無顯著差異，見表1。
PCI組有129例（37.2%）患者發生主要復合終點事件，OMT組有134例（38.0%），兩組主要復合終點事件發生率無顯著差異（HR：0.99；95%CI 0.78~1.27，P=0.96，圖2）。
在隨訪期間內，PCI組共有110例患者（31.7%）發生全因死亡，OMT組有115例患者（32.6%）發生全因死亡，兩組全因死亡發生率無顯著差異（HR=0.90；95%CI 0.75~1.26）。
兩組在隨訪期間內心力衰竭入院的發生率同樣無顯著差異（HR=0.97；95%CI 0.66~1.43）。
結果顯示OMT的基礎上行PCI不能降低因缺血導致的嚴重左心室收縮功能障礙患者的全因死亡或心力衰竭住院的發生率，也不能明顯改善患者的LVEF及生活質量。
PCI作為一種創傷更小的血運重建方式，目前尚沒有被指南廣泛高級別推薦用于冠脈多支病變或者嚴重收縮功能障礙的患者。REVIVED研究正是為了探索PCI對缺血導致的嚴重左心功能障礙患者的預后影響。REVIVED研究比較了PCI+OMT策略與單OMT策略的有效性和安全性，兩組的主要終點發生率方面沒有顯著差異。PCI組患者早期（6個月）生活質量有顯著改善，但隨著時間的推移兩組差異消失。并未觀察到PCI+OMT組可較OMT組進一步改善左心室整體或節段功能的恢復。
不過，這項研究發表后，仍然存在一定的爭議。
REVIVED研究并未達到預想的結果，是否意味著血運重建策略，不適宜用于缺血性心肌嚴重收縮功能障礙的患者？答案顯然是否定的。
第一，REVIVED研究僅隨訪3.4年，而STICHS研究中位隨訪10年才觀察到生存率的提高，而隨訪時間的長短將直接影響研究結果。
第二，REVIVED研究的方法學上有待商榷。研究采用的BCIS Jeopardy評分（圖11），較之單純的病變血管數目（單支、雙支或三支）有所進步，對遠期心血管事件的預測價值有所提高，但對冠脈病變的特點的描述仍相當粗略，遠不足以充分反映出整體冠脈循環（心外膜下冠脈至毛細血管微循環）對心肌血供和活力的影響。以冠脈發育右冠優勢型為例，單一左主干病變，或前三叉病變，或左主干無病變的前降支及回旋支近段病變，或三支冠脈的遠段病變，總分值均可為8分，只從分值來看根本無法獲知不同病變的特點和血運重建的價值。把左主干狹窄≥50%，主支狹窄≥70%做為PCI干預的標準，沒有進一步進行功能學或腔內影像學檢查來評估狹窄病變的病理生理意義，也是失之以寬。雖然有BCIS Jeopardy評分表示的嚴重冠脈病變，有心肌運動異常體現的心肌缺血，兩者同時出現，但兩者并非直接對應。例如：①用多巴酚丁胺負荷超聲心動圖、CMR或SPECT方法得到的心肌存活的數據，是否真實反映了心肌缺血或心肌冬眠的情況？②心肌缺血是源于心外膜冠脈的狹窄，還是冠脈微循環障礙？③BCIS Jeopardy評分是否能夠真實反映心外膜冠脈病變的功能學意義？REVIVED研究的本質是想通過血運重建方式改善心肌冬眠，進而改善心臟收縮功能，最終改善預后，但是本研究顯然沒有做到這一點。也許研究者可以在隨訪終點再次評估心肌存活狀態，將血運重建的患者分成經PCI血運重建后心肌存活改善組和無效組。評估OMT組和PCI組的心肌存活改善亞組人群的預后差異，可能能夠得到更有價值的信息。
第三，研究入組人群的年齡偏大，研究人群中有35%的患者植入了ICD或CRRT等因素，可能都對死亡率產生了一定影響。
REVIVED研究雖然不能說是一項完美的研究，但其在高危患者中做出了有益的探索，得到了一些結論，對于缺血性心肌病的心衰患者，優化藥物治療仍是治療的基石。一部分人群有可能會從更積極的侵入性血運重建治療中獲益，但BCIS Jeopardy評分聯合心肌存活評估，可能不是合適的篩選方法。心肌細胞對鈣離子的聚集和轉運、線粒體功能、收縮蛋白的活性及細胞外膠原結締組織等，都參與心肌收縮功能的形成，心肌缺血在其中的作用幾何；什么樣的冠脈病變導致的心肌缺血需要PCI干預？REVIVED研究引發的思考，仍在繼續。
原始出處：
Divaka Perera, et al. Percutaneous Revascularization for Ischemic Left Ventricular Dysfunction. N Engl J Med 2022; 387:1351-1360 DOI: 10.1056/NEJMoa2206606
