隨著我國醫療保障事業的藥品不斷發展，近年來越來越多的創新藥物進入了國家醫保藥品目錄。當前，準入對于創新藥，模式企業主要通過談判與支付方協商雙方都可接受的藥品降幅，換取支付方給予的創新醫保準入。但是準入，支付方在這個過程中對藥品準入的模式控制是有局限的。
首先，藥品支付方只能控制價格（以及部分支付限制），創新但對準入后的準入藥品使用情況是缺乏控制手段的，因此，模式從費用上講，藥品一旦藥品獲得醫保，創新其醫保基金支出在一定時間段內是準入不受控制的。雖然醫保局可定期續簽合同并重新商定價格，但畢竟只是事后控制。
其次，由于創新藥物的真實世界證據有限，在醫保談判時，支付方往往只能通過臨床試驗數據來判斷藥品的價值。但真實世界中的藥品療效往往不同于臨床試驗結果，從而帶來對藥品價值評估的不確定性。
為了解決預算影響以及藥品價值方面的不確定性，目前國外的一些創新準入模式可作為參考，為支付方和企業提供一些新的思路。大體而言，創新準入模式可分為兩大類：預算影響導向以及療效/價值導向，每一大類又有多種操作方式。
預算影響導向的創新準入模式
該類模式的主要目的在于節約支付方支出，或降低支出的不確定性。通過對一些具體條件的預定義，使藥品價格不再是一個固定值，而是在一定范圍內的可變化值，從而降低預算的整體支出。
1. 量價協議
從字面上很容易理解的模式，針對不同的用量設置階梯價格或折扣。當前風頭正勁的醫保談判，也可算是一種非標準的量價協議：醫保局不做具體使用量的約定/限制，而是將覆蓋14億人的醫保準入作為條件，以巨大的潛在用量要求企業大幅降低產品價格。
2. 金額封頂
企業和支付方約定在一定時間段內的最大用量，在最大用量之內的金額，由支付方負擔，超出最大用量的金額，由企業/第三方負擔。
今年年初，我國臺灣地區健保署通過一整套的創新機制，將O藥、K藥、T藥正式納入健保。這套方案采用了多種手段控制整體費用。其中一條，限定2019年用于三個藥品支付的總預算為8億新臺幣，并計劃2019年總使用者名額為800人（由于藥品療效的情況，患者名額又有調整并增加）。如2019年三藥費用達到8億新臺幣，則超出部分，健保不再支付。
其實這種方法早已在國內出現，一些患者援助方案使用的就是這種模式，比如援助方案為“患者自費購買X個月的藥品，之后可免費使用，直至疾病進展”。
3. 產品組合折扣
企業對其產品組合進行捆綁，并與支付方商定統一的折扣，從而降低對預算的增量影響。比如在某些市場，某企業為了幫助其凝血九因子產品的準入，對其產品線中的凝血八因子和凝血九因子進行捆綁，作為一個整體與支付方進行準入協商。
4. 差異化定價
依照不同的標準，對患者類別分組，實施差異化定價。這種方式的一個特例，即為按適應癥定價。比如，某一個藥品，對不同領域的疾病（例如細菌感染和癌癥）都有治療效果。由于各自領域的疾病嚴重程度、未滿足需求、競爭環境等的不同，支付方的支付意愿存在顯著差異。在這種情況下，或可實施差異化定價。
5. 折扣前置
在使用藥品初始階段（預定義的用量、時間或金額）給與折扣，一方面降低醫保費用的支出，另一方面提升藥品的可負擔性。
6. 分期支付
通過分期的方式，降低高價藥物在短時間內的資金壓力。這種方式目前在國內已有多個企業使用。比如某治療非小細胞肺癌的藥物，月費用高達5萬，可通過該方式，分12期支付。在購買一定數量的藥品后，又可續接患者援助方案，由此提升藥物可負擔性和可及性。
療效/價值導向的創新準入模式
該類模式的主要目的是解決支付方對藥物效果的疑慮，以預設的療效結局作為指標，確定藥品的最終支付價格或金額。
1. 按療效支付
企業與支付方商定使用藥物應達到的效果，如未達到該效果，則企業返還部分或者全部費用；又或者預先確定療效里程碑，達到里程碑后，支付方支付一定數量的費用，達到所有里程碑后，支付方支付全部費用。在國內，某乳腺癌藥物已經采用了上述的第一種方法。患者使用藥物一段時間后，如果出現疾病進展或轉移，則會收到一定數量的費用返還。而第二種方法，在國外的一些昂貴乃至天價的細胞或基因療法上已有應用。比如對于某些Car-T療法，根據患者接受治療后的在某個時間點的情況，支付方支付不同部分的費用。該模式更偏微觀。
2. 按證據支付
對某些藥品，支付方在進行準入評估時，對企業提交的證據材料有所疑慮。在這種情況下，支付方要求企業搜集更多的臨床證據，同時給予有條件的準入。之后，根據證據的情況，調整支付價格或者方式。德國新藥上市的第一年，可看作為一種特例化的按證據支付。在德國，新藥上市后的首年，藥企可自由定價，并獲得報銷。但企業應在新要上市時，提交藥品效益檔案，供支付方進行評估，并確定第二年的支付價格。該模式更偏宏觀。
上述各類支付方案，其本質都是通過一定的方式，降低支付方在藥品準入中的風險。對于企業而言，通過這些方式可以降低準入障礙，提升藥品的可及性，幫助患者更好的獲取治療，有些甚至可以保護目錄價格。然而在實施上，不同方式對企業的能力水平，有不同的要求。一般而言，療效/價值導向的創新準入模式關注藥品在真實世界的效果，對biomarker的定義、治療依從性、數據收集等都有更高的要求，其實施成本也更高；而預算影響導向的創新準入模式對流行病學數據和銷量預測的精確性有很高要求。
在實際中，這些方式的應用不是機械的和排他的，支付方和企業可以靈活的調整方式、定義標準，并組合各類模式，實現藥品準入。至于如何設計準入模式，以滿足大多數利益相關方的訴求，那又是另一個故事了。
當前，由于我國公立醫療保障的一些限制，上述創新準入模式在公立體系內的實施難度較大。但我們也看到，過去幾年中，我國醫療保障已經發生了一些翻天覆地的變化。相信隨著改革的不斷進行和深入，上述模式會逐漸出現，實現支付方、患者和企業的三贏。
藥企定價能否更理性？
醫保目錄更新從2017年起提速，到目前已經進行了兩次藥品談判。通過兩次談判，分別有36個和17個產品納入醫保目錄，極大的解決了臨床急需，改善了患者診療狀況，利國利民，成績斐然。但是，筆者想在此斗膽談談白璧微瑕。
談判之后的結果公布和宣傳上，兩個降幅數字是被重點提及，并被各大媒體廣泛引用——44%和56.7%，讓社會各界看到了醫保談判工作的巨大成功，但也產生了一些無法回避的問題：醫保談判追求的是降幅百分點，還是藥品的低價？當然，合理的、能夠惠及更多患者的藥品價格和準入肯定是首要的談判目標，但降幅百分點，很難說不是關注點。就目前的觀察來看，這個問題的答案只能是“我全都要”。
在這種”既...又...”的目標設定下，企業對志在進入醫保的創新產品的定價，一定是預留了“充分的、令各方滿意的”降幅空間，以待醫保談判時各方對降價幅度的預期。但這樣的高價，對患者和企業的負面作用顯而易見。
（舉個極端的例子，企業把藥品的上市價格定為50000元/片，通過患者援助，讓患者的實際使用費用降低為5000元/片，并在醫保談判中，進一步降價為500元/片，降幅99%。但這樣做的意義何在？能否在上市時就把價格定在600元/片？）
高昂的價格限制了藥品的可及性和可負擔性，患者無法受益，企業也需要通過其他手段降低產品的實際價格，為此不得不付出額外成本。如果在未來，淡化對降價幅度的要求，進而促進企業對上市產品的理性與合理定價，降低乃至消除摩擦成本，能夠讓系統更為高效健康的運行和發展。
以上，僅是一點膚淺的建議，還請各位領導和同行能夠不吝賜教，批評指正。
