今天和大家探討2個問題：疫情期間，后疫醫(yī)院原來的代醫(yī)底咋績效考核方式為何難以為繼？疫情之后，績效考核應該如何改變？
疫情過后，院績我們走訪了很多醫(yī)院，效改和他們聊起疫情對他們造成的革到改沖擊，基本大同小異，后疫只是代醫(yī)底咋影響程度的深淺。
先以一家三甲的院績腫瘤醫(yī)院為例，原來主要考核科室效益和工作量，效改“兩升三降”之下延續(xù)多年的革到改績效考核被迫調整。
工作量、后疫醫(yī)療收入、代醫(yī)底咋醫(yī)療收益
統(tǒng)統(tǒng)大幅下降 !
腫瘤疾病具有慢性病特點，院績較少發(fā)病急劇、效改病情變化快。革到改對于需要手術的情況，多數也可以根據病情先采用藥物治療，再擇期手術。另一方面，控制手術開臺數量，推遲可擇期的手術。腫瘤疾病的特點和患者對疫情的恐懼，延緩了腫瘤患者的短期就醫(yī)需求。
就醫(yī)需求延緩、患者不足等原因使得門診量、住院量、手術量等出現斷崖式下降，進而導致了醫(yī)療收入和醫(yī)療收益的下降。
運營成本、防控成本增加
疫情期間，收入下降，但成本卻未同比例變化。
首先，醫(yī)院的基本人員支出、固定支出等日常性支出正常發(fā)生，比如醫(yī)院擁有很多高精尖的先進儀器設備，這些設備原值高，維修保養(yǎng)精細，固定支出占比很大。
其次，為了防控疫情，醫(yī)院投入大量資金購買防護物資和防護設備，增設預檢分診處、開設隔離病房、對外調撥救治設備及防護物資、增加安保防疫人員、發(fā)放員工疫情加班補貼等，這些防控措施也增加了防控成本。
讓我們再來看看另外一家三甲綜合醫(yī)院的情況：
這家醫(yī)院已經采用了更加先進的DRGs績效評價的體系，但是這次疫情，同樣也帶來了很大的沖擊。
這家醫(yī)院作為當地唯一的確診病例收治醫(yī)院，先后收治確診病例14例，疑似病例8例。直接參與疫情防控的人數占職工總人數的25.2%。
受疫情的影響以及春節(jié)假期的疊加，醫(yī)院患者就診量大幅下降。以受影響最大的2月份為例，除急診手術外，所有擇期手術全部取消，停止所有有創(chuàng)性檢查和治療，科室收入嚴重下滑，部分科室?guī)缀鯚o工作量可言。感染性疾病科、急診內科、發(fā)熱門診、呼吸內科等雖然工作量成倍增長，但DRGs績效評價結果卻與實際工作量增長不成正比，醫(yī)療投入產出比嚴重失調，意味著疫情下DRGs評價體系失靈。
于是該院敏銳地發(fā)覺：疫情期間，醫(yī)院運營處于非正常狀態(tài)，原有的出院人次、病床使用率等工作量、工作效率指標不再適用，一線科室與非一線科室的勞動強度和風險區(qū)別極大，應根據國家文件精神，把握績效傾斜方向，重點向加班加點特別是作出突出貢獻的一線人員傾斜，淡化原有考核體系中失效的考核指標。
這兩家醫(yī)院的例子代表了大多數據醫(yī)院在疫情期間績效管理面臨的困境。總結起來，可以概括出如下共性：
第一、疫情導致了醫(yī)院總體收入下降、工作量不飽和、醫(yī)院的成本增加；
第二、與常態(tài)下醫(yī)院的工作飽和情況有很大區(qū)別，有的科室和員工風險高工作量大，而有的則銳減；
第三、疫情期間，醫(yī)院打破科室邊界，統(tǒng)一調配人員，原科室無法實時掌握醫(yī)護人員的考勤和實際崗位，故無法再履行績效二次分配的職能。防疫一線科室接收大量支援的醫(yī)護人員，短期內也無法制定新的二次分配方案。
第四、疫情期間的績效分配時，大多由醫(yī)院統(tǒng)計考勤天數和出勤科室，直接制定方案，采取醫(yī)院到個人的一次分配方式。
第五、對于風險大、工作強度大的一線抗疫戰(zhàn)士，按政策給予傾斜、保障。
于是，面對醫(yī)院“三降、兩升”的局面，現行基于工作量和成本管控的績效考核方案不能適應特殊時期管理，難以客觀公正地體現各崗位的人員價值和風險程度。從各家醫(yī)院出臺的改革方案看，這似乎又要引發(fā)新一輪的績效改革了。
后疫情時代
醫(yī)院的績效改革走向何方？
在我國，醫(yī)院績效改革的步伐就從未停止過，從收入提成的最粗放的形式，到全成本時代收支結余的改進，到平衡記分卡的引入，再到現在流行的RBRVS核算方式，以及未來可期的DRG融入。
疫情之后，通過與全國各地多家醫(yī)院的深度走訪，我們發(fā)現后疫情時代的績效出現了新的趨勢。
1、與醫(yī)院的戰(zhàn)略、關鍵任務關聯(lián)更加緊密，戰(zhàn)略導向更加明顯。
經過疫情的洗禮，醫(yī)院管理者會更加清晰績效的激勵、導向作用，會根據各階段的關鍵任務來及時、主動調整績效方案。
比如，在疫情防控這個特殊時期，各家醫(yī)院毫無疑問應該是以疫情防控與防治為關鍵任務，績效考核就應該圍繞這個中心任務，重點以崗位來區(qū)分，每個崗位要基于不同的指標進行考核。
到了復工復產時期，提升醫(yī)院的學科發(fā)展、恢復正常運行是關鍵任務，績效考核就要重新關注成本、工作量、學科發(fā)展技術提升等關鍵指標上。
2、疫情之后，各家醫(yī)院將重視基于崗位分類的崗位價值評估因素在績效考評中的作用。
績效改革隨著醫(yī)改的深入發(fā)展不斷探索，目前大部分醫(yī)院所用的以工作量為基礎的績效核算的方法（例如RBRVS點數法、PF醫(yī)師費、工分法、DRG、關鍵指標單價制等），確實調動了相當一部分醫(yī)務人員工作的積極性，但其“趨利”的本質與公立醫(yī)院的公益性要求有所背離，也容易受到醫(yī)院外部經營環(huán)境變化的沖擊，不利于穩(wěn)定醫(yī)護人員隊伍。
在不斷完善不同類別崗位分類分級價值評估的基礎上，構建基于崗位價值和勞動強度相結合的績效管理新模式必將成為醫(yī)療機構未來實施績效激勵的新趨勢。
3、人員、崗位分類并非一成不變，也需要圍繞醫(yī)院戰(zhàn)略、關鍵任務調整。
比如，疫情期間，很多醫(yī)院打破以往基于科室性質、工作量、成本管控等指標的分配方式，不分職務、不分身份，按是否接觸患者、感染風險、工作強度等，對醫(yī)生、護理、醫(yī)技、行政職能科研人員進行分類。
后疫情時代，醫(yī)院將根據國家推進整合型醫(yī)療服務和分級診療制度建設的總體要求，以及公立醫(yī)院的功能定位和發(fā)展戰(zhàn)略目標，堅持崗位分類分級管理的原則，以公立醫(yī)院內部崗位價值分類分級評估為基礎，綜合評判醫(yī)療機構內不同類別、不同層級崗位的價值序列和相對權重，形成以崗位價值為基礎的績效價值核算體系。
4、關注信息化，快速出具數套績效測算方案供決策。
醫(yī)院正常運營時期，全院人力資源按照各科室管理本科室人員、開展本專業(yè)正常業(yè)務，績效管理部門手工采集、核算也來得及。然而，疫情期間，疫情快速發(fā)展變化，醫(yī)院根據關鍵任務的變化，反復調整績效方案，做周密測算，供醫(yī)院決策者判斷、選擇，手工采集、測算的話效率和準確性都有很大限制。而且，缺乏在線溝通、反饋機制，調整后的績效方案容易遭受一線醫(yī)護人員的質疑，影響人才隊伍穩(wěn)定。
5、嚴格執(zhí)行績效總額預算控制，留有余地，做到以豐補歉。
分析過諸多醫(yī)院疫情時期的績效困境，我們發(fā)現醫(yī)院真正最大的困境在于醫(yī)院的結余少了，而醫(yī)務人員的身心保障訴求高了，沒有結余，巧婦也難為無米之炊。績效方案說到底是對獎金盤子的分解方式，沒有了獎金盤子也就無所謂什么績效方案了。
那如何解決獎金總盤的問題呢？
我們認為，采用績效總額預算控制也許是一個很好辦法，目前在測算醫(yī)院績效總盤的方法上，有兩種方式，一種為基期測算法，一種是總額預算法。兩者最大的區(qū)別在于點單價是否按月調整。
而總額預算法有一個很明顯的優(yōu)勢在于，作為獎金總盤的那個提取百分比是可以由醫(yī)院領導決策層按照當月的實際運營情況進行調整的。
比如效益好的月份可以適當降低這個提取比例，而像每年2月這種降幅明顯的月份，可以適當的調大比例，當然這也同樣適用于疫情這種更加特殊的情況，以此來以豐補歉。而且在我們經歷過這次疫情之后，完全可以將這種特殊的情況在平時的時候就考慮進去，所謂防患于未然。
其實績效的方案見多了，在我們看來沒有優(yōu)劣之分，只有是否適合。在做過的大多績效項目中，更多采用了工作績效+運營績效+管理績效的方式，這種全面周到的方案都取得了不錯的效果，拿我們做過的一家醫(yī)院的實際效果來看，整體的收入和收入的結構性的調整都取得了非常好的效果。
而我們做過的另一家新開的醫(yī)院，采用了崗位價值評估體系結合管理績效KPI考核的方式，同樣也讓醫(yī)院的業(yè)務量和醫(yī)療服務質量有了顯著提升。
心得分享
經歷了諸多醫(yī)院績效的變革項目，目睹了各家醫(yī)院績效方案在疫情期間遭受沖擊、被迫調整，以及后疫情時代的主動求變，我們分享幾點心得：
第一，適合自己的方案就是最好的方案。績效變革不求一步到位，小步快跑比大踏步前進往往容易推進，更容易被各方接受，也更容易成功。
第二，管理也是成本，在績效管理的這件事情上凸顯。一個便捷、多方參與的績效信息系統(tǒng)，往往能夠事半功倍。
第三，績效方案應因地、因時、因勢制宜。這個時代，唯一不變的就是變化。
來源：醫(yī)學界智庫
作者：張晴|望海康信（北京）科技股份公司
