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(一)、范文范文病歷書寫必須客觀、完整完整真實、病歷病歷準確。書寫書寫
《病歷書寫基本規定（試行）》和《病歷管理規定》，2002年9月1日起施行，規定病歷應當客觀、真實、準確。103010第九條明確規定，嚴禁涂改、偽造病歷。病歷真實性的鑒定是病歷能否作為重要書證的最重要方面。在形成病歷的過程中，個別醫務人員有時會偽造患者的部分信息，如家庭住址、身份證號、既往病史等。因為他們不詳細詢問病史或患者未能及時提供相關信息，想保持病歷的完整性；或者寫錯的時候用小刀刮或者粘貼，涂改等。這種病歷因為個人資料不真實，整個病歷被認為不真實，所以不真實，不會起到證明的作用。所以要給醫務人員灌輸病歷真實性的重要性，有些信息不清楚，寧可空缺也不要偽造。病案管理人員不應為了追求病案信息的完整性，要求醫護人員在患者出院后填寫相關信息。
在書寫病歷的過程中，要強調數據的準確性。有的醫生由于粗心大意，把病灶的位置和大小寫錯了，時間記錄邏輯錯誤，或者同樣的內容記錄不一致。比如病灶寫在右側到左側，入院記錄或醫囑執行時間在入院前，護士記錄搶救時間、死亡時間、失血量等。與醫生的記錄不符。此類病歷一旦被患者或家屬復印，很可能引發醫療糾紛。
(2)病歷書寫必須在規定時間內完成。
03010規定相關病歷必須在一定時間內完成，比如入院記錄要在24小時內完成，首病記錄要在8小時內完成，主治醫師查房要在48小時內完成，手術記錄要在24小時內完成，搶救記錄要在6小時內補充，出院記錄要在24小時內完成等等。每日病情記錄的數量也根據病情的嚴重程度有不同的要求。醫務人員應嚴格按照規范要求，在規定時間內完成相關病歷書寫。因為事后的補充，很難保證病歷的準確性。如果發生醫療糾紛，病歷被封存，已完成的記錄不完整，內容空缺，醫療機構將無法為實施的醫療活動作證，更談不上證明自己在醫療活動中沒有過錯，醫療機構在醫療糾紛中將處于非常不利的地位或承擔過錯責任。
(3)、最新大病歷寫作范文格式
大病歷是完整病歷的總稱。一般大病歷是指臨床醫生在診療方案中所做的全部記錄和總結，反映疾病的全過程，包括患者的發病、演變、轉歸和診療方案。完整的病歷是確定診斷、制定治療和預防措施的依據，是臨床、教學和科研的真實可靠的材料，也是重要的法律依據。編寫系統完整的病歷是醫生必須掌握的基本功。臨床醫生必須以極其負責的精神和實事求是的科學態度，努力學習，收集整理病歷資料。包括普通門診病歷和住院病歷。
項目一般包括：姓名、性別、年齡、婚姻、國籍、職業、出生年月
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