自2018年國家醫保局啟動DRG付費相關工作以來，試點實際基本確定了“頂層設計-模擬運行-實際付費”三步走的城市戰略，并且提出了“確保2020年模擬運行、進入2021年啟動實際付費”的付費目標。雖然進度比先前的醫院目標要稍晚一些，但進入從今年1月起，準備不少城市都將DRG實際付費提上日程：
山東日照市
2020年1月份日照市已在職工醫保基金中啟動了DRG實際付費，試點實際2021年1月1日起職工和居民醫保基金已全面實行了DRG實際付費，城市參與試點醫院共11家，進入實現了全市二級以上綜合醫院（中醫醫院）DRG實際付費全覆蓋；
湖南湘潭市
湖南湘潭市預計在今年6月DRG付費改革可順利進入實施階段，付費全市擬定9家定點醫療機構率先啟動試點；
湖北武漢市
今年5月21日，醫院武漢市醫保工作會議召開，準備要求各醫院今年上半年實現DRG實際付費；
湖南郴州市
從2021年6月1日開始，試點實際郴州市5家三級、城市二級醫院正式進入DRG實際付費階段；
新疆維吾爾自治區
2021年6月8日召開的進入新疆醫療保障支付改革工作推進情況新聞發布會上披露：今年9月，所在烏魯木齊市的6家醫院將開展實際付費。
“狼真要來了！”，進入DRG實際付費，參與試點的醫院準備好了嗎？靈魂三問為您探究DRG實際實際付費準備工作要點：
第一問：病案質量水平究竟如何？
"提高病案首頁主要診斷編碼正確率"作為2021年度國家醫療質量安全指標改進目標之一，對于DRG/DIP的意義不言而喻。病案首頁數據是數據之源，主要診斷及編碼是對病案進行分類的重要數據環節。DRG前期的數據準備就是從過去3年的病案數據中而來，在病案進入分組器時，主要診斷及編碼是進入DRG正確組別識別的首要因素。國家將其納入醫療質量安全改進目標之一不僅僅是為了提升病案質量內涵，同時也為DRG試點工作的開展進行鋪墊。
那么目前我國病案首頁主要診斷編碼正確率是多少？據某省各級醫院自查數據，有40家醫院已經達到了100%，達到90%的更多，低于65%的很少，幾乎沒有。國家定的主要診斷編碼準確率目標值是今年達到65%，高于現實水平的可以稱之為“目標”，顯然，這里的65%明顯低于許多醫院自查的數據。但國家為什么會定這個“65%”的目標，必定是做了許多基線調查，基于真實數據才做出的決策，國家制定該目標的科學性毋庸置疑，醫院需正視自身病案首頁主要診斷編碼正確率是否有水份。
某市病歷質控中心主任許老師——從醫30年，專業做醫務、質量和醫院管理也長達12年之久；經歷了三甲、JCl、電子病歷六級等各種質量認證，對自己對于病案質量內涵管理的理解及知識掌握能力充滿信心，然而令人意外的是，在國家病案質控中心舉辦的主診正確編碼培訓會上，第一次考試他卻遭遇了滑鐵盧：“我只考了78分，差2分，居然沒及格，真是奇恥大辱啊！”據通報，這次參會人員中有一半人沒及格，這些人都是醫院推薦的深資病歷管理專家。可見，專家對主要診斷編碼正確性的把握尚且如此，基層病案人員掌握程度可想而知。
許多醫院也認識到這一問題，也在著力加強人員培訓。但我們必須明白，培訓只是其中一個環節，加強病案質量內涵管理我們還有很遠的路要走，院方必須上升到戰略層面，配備更多的資源，例如增加編碼員編制，提升編碼員業務水平，提升電子病歷智能化水平等等……只有這樣才能為DRG實際付費夯實基礎，降低病案質量低下對DRG入組的影響，從而減少對醫院收入的影響。
第二問：DRG下成本核算是“明白賬”還是“糊涂賬”？
DRG實際付費之前，成本管控是重點，建立以DRG為核心的成本核算體系是醫院管理工作的關鍵。2021年2月3日，國家衛健委和國家中醫藥局聯合發布《公立醫院成本核算規范》，其中《規范》第十五條按照成本核算的不同對象，可分為科室成本、診次成本、床日成本、醫療服務項目成本、病種成本、按疾病診斷相關分組（DiagnosisRelatedGroups,DRG）成本。并且分章節對其成本核算進行說明。
《規范》第三十八條明確，DRG成本核算是指以DRG組為核算對象，按照一定流程和方法歸集相關費用計算DRG組成本的過程。
《規范》第三十九條指出，DRG成本核算方法主要有自上而下法、自下而上法和成本收入比法。
建設以DRG為核心的成本核算體系由科室、項目、DRG成本核算三部分組成：
科室成本核算。科室成本核算是整個成本核算的基礎。它可以支撐科室層面的成本控制。
項目成本核算。項目成本核算主要用于支撐DRGs成本、單病種核算，同時也是醫療服務項目定價的依據。
DRG成本核算。根據項目成本、科室成本的核算結果，計算病例成本，再歸納為DRGs病組成本。
除了以上的成本核算體系建設，還需先期測算出虧損病組，調整病組成本結構。以某浙江地級市主要醫院為例，DRGs支付實施首月結算情況為：2019年1月結算，虧損科室19個，覆蓋全院79%科室。虧損超10萬10個科室，占比41.67%。高倍、正常、低倍率病例虧損分別占總虧損額的60.49%，39.50%和0.02%。前五位虧損科室：消化內科、心胸外科、呼吸與危重癥醫學科、普外科、感染科。結果顯示：有66個病組（829個病例）虧損的主要影響因素為藥品費；有25個病組（657個病例）虧損的主要影響因素為材料費。90.72%的虧損病例主要影響因素是藥品費和材料費。（引用自國家衛健委醫管委員會研究測算案例）由此可見，控費要從藥品費和材料費入手，優化診療行為。
控費要求：
1、輔助用藥使用下降：所有用藥都成為醫院的成本，輔助用藥下降，有利于成本控制；
2、耗材使用率下降：使用耗材越多醫院成本越大，提高醫院和科室管控耗材的主動性，使用率和成本趨于下降。
3、防御性醫技檢查數量下降：防御性非必要的醫技檢查越多，醫院付出的成本越大， 規范醫療服務行為，限制過度檢查 。
第三問：“收減支”績效考核思路是否已改變
在武漢市醫保中心6月初進行的結算辦法和支付流程培訓中反饋出這樣的信息：“在談判過程中院方談判專家沒有理解病組支付標準為本組所有疾病治療費用的平均值，對本科室病組的盈虧表現出過分的關注，擔心按DRG付費實施后科室獎金受到影響；主動要求升高本科室收治較多的輕癥病組的權重，對病組中的復雜疾病表現出抵制情緒。”許多醫院依然把DRG病組支付標準與科室績效掛鉤，這種做法是錯誤的。
醫療機構要明確DRG支付均費是整個病組的均費，最終的結算醫保與醫療機構之間的結算，不應簡單粗暴地將病組支付標準與醫生的績效掛鉤，需要改變“收減支”的思路，根據醫保支付的導向，通過對DRG核心指標的測算，如：低風險死亡率、CMI值、時間消耗指數、資源消耗指數等指標，結合RBRVS對醫生的績效進行精細化考評，實現二次分配公平與正義。
文章匯編自：
《提高主診正確率始于培訓》余向東
《DRGs-PPS驅動的醫院管理變革》董四平
作者：Sirus
來源：醫有數
