腦小血管病
腦小血管病（cerebral small vessel disease，血管眩暈CSVD）是病相指腦小穿支動(dòng)脈及其遠(yuǎn)端分支、微動(dòng)脈、關(guān)性毛細(xì)血管、頭暈小靜脈、血管眩暈微靜脈病變導(dǎo)致的病相一系列臨床、影像學(xué)及病理學(xué)綜合征。關(guān)性其臨床表現(xiàn)主要包括卒中、頭暈認(rèn)知和情感障礙、血管眩暈平衡步態(tài)失常、病相精神改變和生活能力下降等，關(guān)性影像學(xué)表現(xiàn)包括腔隙性梗死（lacunar infarct，頭暈LI）、血管眩暈?zāi)X白質(zhì)高信號(hào)（white matter hyperintensities，病相WMHs）、關(guān)性血管周?chē)g隙擴(kuò)大（EPVS）、腦微出血（cerebral microbleeds，CMBs）及腦萎縮等。頭暈和眩暈的常見(jiàn)發(fā)作形式為頭部昏沉、頭重腳輕、視物旋轉(zhuǎn)或自我感知旋轉(zhuǎn)、移動(dòng)、搖晃等不穩(wěn)感和暈厥前狀態(tài)；步態(tài)不穩(wěn)和平衡障礙也經(jīng)常伴發(fā)頭暈感，尤其是老年CSVD患者。以CSVD為代表的血管病變和神經(jīng)系統(tǒng)病變與頭暈/眩暈在癥狀、解剖、病理和生化方面有著緊密聯(lián)系。CSVD與頭暈/眩暈的關(guān)系在近年來(lái)日益受到關(guān)注。
CSVD與頭暈/眩暈的關(guān)聯(lián)
臨床癥狀的聯(lián)系 對(duì)于臨床表現(xiàn)為頭暈、眩暈、步態(tài)不穩(wěn)、平衡障礙以及合并長(zhǎng)期高血壓病史等血管危險(xiǎn)因素的患者，MRI檢查發(fā)現(xiàn)多存在深部WMHs和其他小血管異常性改變。研究人員對(duì)二者之間是否存在關(guān)聯(lián)進(jìn)行了相關(guān)探索，發(fā)現(xiàn)腦血管病與眩暈關(guān)系密切，約50%的血管炎性綜合征患者出現(xiàn)眩暈，而血管炎癥可促發(fā)WMHs和LI。Okroglic等對(duì)223例CSVD患者進(jìn)行的回顧性研究顯示，17%的患者存在眩暈癥狀，額葉及基底節(jié)WMHs和LI與眩暈癥狀密切相關(guān)。Ahmad等將122例頭暈/眩暈患者分為原因不明組和診斷明確組（包括良性陣發(fā)性位置性眩暈、前庭神經(jīng)炎、前庭性偏頭痛、梅尼埃病、雙側(cè)前庭功能喪失、直立性低血壓和小腦性共濟(jì)失調(diào)等），應(yīng)用Fazekas量表評(píng)定WMHs嚴(yán)重程度。結(jié)果顯示，原因不明組嚴(yán)重WMHs（Fazekas 2或3級(jí)）比例顯著高于診斷明確組，旋轉(zhuǎn)性眩暈比例也顯著高于診斷明確組，而且步態(tài)和姿勢(shì)異常更常見(jiàn)。眩暈發(fā)作形式不一，在移動(dòng)的場(chǎng)景和嘈雜人群中感到不適、失衡和頭暈加劇的現(xiàn)象稱(chēng)為視覺(jué)眩暈。Pollak等納入癥狀持續(xù)存在超過(guò)3個(gè)月的視覺(jué)眩暈患者作為實(shí)驗(yàn)組，無(wú)視覺(jué)眩暈癥狀的頭暈患者設(shè)為對(duì)照組，結(jié)果顯示多發(fā)性WMHs可能會(huì)促進(jìn)視覺(jué)眩暈現(xiàn)象的發(fā)生。
CMBs在臨床上多表現(xiàn)為卒中、認(rèn)知和情感障礙。既往對(duì)癡呆患者進(jìn)行的研究顯示，淀粉樣腦血管病（cerebral amyloid angiopathy，CAA）是CMBs的重要病因。CMBs是否直接導(dǎo)致頭暈/眩暈發(fā)作以及相應(yīng)機(jī)制目前尚不明確，一項(xiàng)橫斷面研究顯示CMBs與頭暈/眩暈無(wú)顯著相關(guān)性，但CMBs患者常伴隨的注意力下降、視覺(jué)空間記憶異常和執(zhí)行功能障礙可加重原有的頭暈/眩暈癥狀。腦萎縮與良性陣發(fā)性位置性眩暈患者癥狀緩解后遺留的頭暈獨(dú)立相關(guān)，可能與前庭神經(jīng)病變有一定的關(guān)聯(lián)。此外，老年人的腦萎縮會(huì)影響視覺(jué)、本體感受和前庭系統(tǒng)的協(xié)調(diào)功能，進(jìn)而引發(fā)頭暈/眩暈。關(guān)于LI及EPVS與頭暈/眩暈關(guān)系的臨床報(bào)道相對(duì)少見(jiàn)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示EPVS與認(rèn)知障礙及抑郁均有一定的相關(guān)性。
解剖部位的聯(lián)系 病變解剖部位與臨床癥狀之間存在明確關(guān)聯(lián)，因此，部分解剖部位的CSVD病變會(huì)引起頭暈/眩暈。Okroglic等的研究顯示，額葉WMHs和LI可導(dǎo)致頻繁的眩暈發(fā)作。趙弘軼等的研究顯示，眩暈患者的WMHs多見(jiàn)于額葉，其次為頂葉、枕葉和顳葉；頭暈患者的WMHs多見(jiàn)于頂葉和枕葉，其次為額葉和顳葉；平衡失常患者的WMHs多見(jiàn)于幕下和額葉。綜合近年來(lái)的臨床研究結(jié)果，提示眩暈與額葉的前庭病變關(guān)系極為密切，而頭暈多因缺血性腦血管病變所致。為了明確前庭病變及腦血管病與頭暈/眩暈的關(guān)系，Cerchiai等對(duì)60例伴有頭暈的小血管性白質(zhì)病變（small vessel white matter disease，SVD）患者進(jìn)行了前庭功能測(cè)定。結(jié)果顯示，低SVD負(fù)擔(dān)組（low SVD burden，L-SVD）外周性前庭功能異常發(fā)生率顯著高于高SVD負(fù)擔(dān)組（high SVD burden，H-SVD）（51.6%對(duì)17.2%；P＝0.012）；在H-SVD組中，原因不明性頭暈的比例高達(dá)82.8%。因此，不僅H-SVD患者有著較高的頭暈患病風(fēng)險(xiǎn)，而且L-SVD患者尤其要重視外周性前庭疾病的防治。Yeo等的研究表明，頂－島前庭皮質(zhì)（parieto-insular vestibular cortex，PIVC）梗死會(huì)影響前庭神經(jīng)核與皮質(zhì)之間的信息傳導(dǎo)通路，彌散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）檢查顯示前庭核心通路受到損傷。
綜上所述，額葉WMHs與眩暈發(fā)作存在明顯關(guān)聯(lián)，而頂－枕葉區(qū)WMHs可導(dǎo)致頭暈癥狀頻繁出現(xiàn)。H-SVD常提示中樞性頭暈的存在。PIVC梗死會(huì)損害其與前庭神經(jīng)核的信息傳導(dǎo)通路，眩暈發(fā)作也明顯增加。
CSVD促發(fā)頭暈/眩暈的可能機(jī)制
WMHs引起傳導(dǎo)纖維病變 皮質(zhì)區(qū)域的WMHs常累及皮質(zhì)下傳導(dǎo)束，導(dǎo)致錐體系與錐體外系功能減退，出現(xiàn)行走不穩(wěn)和平衡感降低。一種假設(shè)機(jī)制認(rèn)為，當(dāng)WMHs累及負(fù)責(zé)反饋抑制的皮質(zhì)下區(qū)域時(shí)，會(huì)出現(xiàn)對(duì)視覺(jué)刺激形式的過(guò)度前庭反應(yīng)，即視覺(jué)眩暈。對(duì)WMHs相關(guān)血管性眩暈的研究提示，WMHs可能影響連接前庭皮質(zhì)的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，例如前額葉與前庭之間的神經(jīng)纖維，從而出現(xiàn)眩暈和運(yùn)動(dòng)障礙。
深部腦白質(zhì)的纖維束支配下肢運(yùn)動(dòng)，在步態(tài)和平衡調(diào)控中起著重要作用。一項(xiàng)橫斷面分析顯示，CSVD相關(guān)的腦微觀結(jié)構(gòu)變化會(huì)影響上下肢的運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)，尤其是WMHs和腦萎縮與運(yùn)動(dòng)功能惡化密切相關(guān)，WMHs引起的平衡失常、步態(tài)不穩(wěn)以及眼動(dòng)異常也可引起或加重頭暈/眩暈。一種觀點(diǎn)認(rèn)為，皮質(zhì)下梗死后前庭Sylvian區(qū)域及PIVC血供減少，血流低灌注和繼發(fā)缺血缺氧導(dǎo)致的WMHs和LI等病變是引起典型前庭癥狀的常見(jiàn)原因，表現(xiàn)為頭暈、不伴眼球震顫的旋轉(zhuǎn)性眩暈、步態(tài)不穩(wěn)和跌倒。另外一種觀點(diǎn)認(rèn)為，CSVD患者存在皮質(zhì)－皮質(zhì)下斷開(kāi)綜合征，繼而引起控制步態(tài)和平衡的白質(zhì)束損害，也可因此產(chǎn)生不穩(wěn)感、頭暈/眩暈等主觀感受。以上研究資料表明，WMHs引起的前庭功能受損和神經(jīng)傳導(dǎo)通路障礙是頭暈/眩暈的主要原因，由WMHs和皮質(zhì)下梗死繼發(fā)造成的平衡和步態(tài)失常也會(huì)引起或加重頭暈/眩暈。
EPVS與炎癥細(xì)胞浸潤(rùn) 基底節(jié)區(qū)存在大量EPVS的患者臨床多表現(xiàn)出一定程度的認(rèn)知損害，部分患者存在步態(tài)異常。正常狀態(tài)下，血管周?chē)g隙（perivascular space，PVS）由腦脊液（cerebrospinal fluid，CSF）填充，CSF進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，再經(jīng)過(guò)淋巴通路到達(dá)頸部淋巴結(jié)。當(dāng)腦淋巴回流通路受阻或產(chǎn)物轉(zhuǎn)運(yùn)出現(xiàn)障礙時(shí)，會(huì)導(dǎo)致腦室周?chē)霈F(xiàn)EPVS。此時(shí)，水溶性黏多糖聚積于PVS并引起炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，造成部分腦血管病變和神經(jīng)系統(tǒng)變性，可能與頭暈/眩暈發(fā)生有一定的聯(lián)系。
年齡相關(guān)CSVD及前庭功能減退 CSVD的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素包括年齡、糖尿病、高血壓、吸煙、酗酒、高膽固醇血癥等，以上危險(xiǎn)因素同樣容易導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化。動(dòng)脈粥樣硬化可引起椎基底動(dòng)脈迂曲或狹窄，從而引發(fā)后循環(huán)缺血事件相關(guān)性頭暈/眩暈。此外，老年患者可能同時(shí)存在大血管和小血管病變。在考慮CSVD相關(guān)性頭暈/眩暈時(shí)，也應(yīng)注意合并的大血管病變是否為其促發(fā)因素。腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙也是WMHs和腦白質(zhì)結(jié)構(gòu)完整性受累的重要因素。老年人內(nèi)耳周?chē)⑿⊙苎髡系K造成動(dòng)脈吻合不良，可能引起前庭神經(jīng)元數(shù)量減少。另外，隨著年齡的增長(zhǎng)，前庭系統(tǒng)中的前庭神經(jīng)核、神經(jīng)節(jié)及外周神經(jīng)纖維數(shù)量明顯減少，前庭功能出現(xiàn)減退，這可能是老年CSVD患者與非特異性頭暈/眩暈癥狀相關(guān)的原因。因此，在將頭暈/眩暈癥狀歸因于CSVD之前，首先要詳細(xì)識(shí)別外周性前庭疾病并防治基礎(chǔ)疾病。
CSVD-精神心理－頭暈/眩暈?zāi)Ｊ?nbsp; 頭暈/眩暈是焦慮、抑郁和身體失衡患者的常見(jiàn)癥狀。當(dāng)發(fā)生平衡障礙和急性前庭癥狀時(shí)，機(jī)體會(huì)快速通過(guò)軀體和行為適應(yīng)機(jī)制來(lái)恢復(fù)正常。對(duì)于部分焦慮患者，這種適應(yīng)機(jī)制持續(xù)存在，導(dǎo)致姿勢(shì)、步態(tài)、凝視異常和適應(yīng)不良，從而引起功能性頭暈。以上異常調(diào)節(jié)機(jī)制也是視覺(jué)眩暈、持續(xù)性姿勢(shì)感知性頭暈和慢性主觀性頭暈的常見(jiàn)原因之一。影像學(xué)檢查顯示，血管性眩暈患者額葉WMHs患病率較高，提示額葉WMHs可能與前庭功能障礙及焦慮有關(guān)。另一些研究顯示，精神障礙與前庭癥狀之間有著復(fù)雜的相互作用，而焦慮情緒與前庭系統(tǒng)之間存在神經(jīng)解剖和功能重疊。許多神經(jīng)元通路將前庭網(wǎng)絡(luò)與邊緣結(jié)構(gòu)聯(lián)系起來(lái)，前庭皮質(zhì)通過(guò)其與杏仁核的連接來(lái)調(diào)節(jié)焦慮。當(dāng)WMHs引起前庭功能損傷時(shí)，造成的焦慮障礙會(huì)加重上述適應(yīng)不良情況，導(dǎo)致慢性頭暈長(zhǎng)期存在。這種間接模式（CSVD-前庭－焦慮/抑郁－頭暈/眩暈）造成的"病理－精神心理－癥狀"惡性循環(huán)現(xiàn)象尤其不能忽略。
大血管/小血管病的關(guān)聯(lián)與頭暈/眩暈 大血管病變常常與CSVD同時(shí)存在。例如，大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中（large artery atherosclerotic，LAA）患者常合并不同程度的CSVD，且伴有中至重度CSVD的LAA患者的缺血性卒中和腦出血復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。此外，顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化與局部穿支動(dòng)脈閉塞也存在密切聯(lián)系。后顱窩血管畸形、椎基底動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張或發(fā)育不良造成的遠(yuǎn)端供血不足或前庭神經(jīng)壓迫也可引發(fā)眩暈。
大血管病理改變和形態(tài)變化最終可導(dǎo)致CSVD病變，多種導(dǎo)致大血管病變的炎性因子（如血清胱抑素C、白細(xì)胞介素-6）和病理變化（如血管內(nèi)皮功能障礙、血流低灌注）同時(shí)也可造成小血管功能異常。大血管/小血管灌注不足是造成頭暈/眩暈的常見(jiàn)原因。例如，小腦前下動(dòng)脈缺血可引起內(nèi)耳缺血性病變，導(dǎo)致眩暈出現(xiàn)；孤立性頭暈/眩暈可由前庭神經(jīng)核缺血和腦干小梗死引起；大腦中動(dòng)脈梗死引起遠(yuǎn)端小血管缺血性病變，累及PIVC時(shí)會(huì)導(dǎo)致大腦中央前庭通路紊亂，可出現(xiàn)頭暈、失衡等典型前庭癥狀。眩暈相關(guān)的腦出血部位也集中在后循環(huán)，尤其是小腦出血可表現(xiàn)為重度眩暈。由于大血管和小血管病變之間存在密切聯(lián)系，在防治CSVD相關(guān)性頭暈/眩暈時(shí)也要注重對(duì)大血管病變的治療。
CSVD相關(guān)性頭暈/眩暈的診斷和鑒別診斷
對(duì)于突然發(fā)作的頭暈或眩暈患者，首先要鑒別中樞或外周性前庭病變。由于外周性前庭病變的種類(lèi)和癥狀表現(xiàn)多樣，首先需要進(jìn)行詳盡的病史采集和體格檢查以明確診斷，例如神經(jīng)系統(tǒng)查體、甩頭試驗(yàn)、眼偏斜反應(yīng)、眼球震顫、跟蹤試驗(yàn)、掃視試驗(yàn)、前庭眼動(dòng)反射、固視抑制、固視轉(zhuǎn)移、位置試驗(yàn)等。通常根據(jù)臨床癥狀、影像學(xué)檢查和（或）血液生化檢驗(yàn)結(jié)果來(lái)鑒別中樞性前庭病變。近年來(lái)使用7.0T MRI更加容易檢測(cè)皮質(zhì)微小梗死，檢查結(jié)果與病理學(xué)相符，有助于建立CSVD與頭暈/眩暈的關(guān)聯(lián)診斷。前庭檢查結(jié)果用于鑒別外周性前庭疾病（如前庭神經(jīng)炎、梅尼埃病等）和中樞性前庭疾病（如前庭性偏頭痛、后循環(huán)缺血等）的敏感性和特異性均很高。對(duì)于高度懷疑中樞性眩暈而早期彌散加權(quán)成像為陰性時(shí)，如果前庭檢查排除外周性損害，結(jié)合臨床體征能共同協(xié)助識(shí)別中樞性眩暈。當(dāng)頭暈/眩暈患者同時(shí)存在CVSD影像學(xué)改變時(shí)，需要通過(guò)前庭檢查加以鑒別。對(duì)于不能明確二者關(guān)聯(lián)的患者，應(yīng)動(dòng)態(tài)隨訪觀察。
在臨床實(shí)踐中，即使頭顱MRI檢查發(fā)現(xiàn)CSVD影像學(xué)特征，也應(yīng)慎重解讀其與頭暈/眩暈的關(guān)聯(lián)。Cerchiai等的研究顯示，對(duì)于主訴為慢性頭暈或不穩(wěn)感且頭顱MRI發(fā)現(xiàn)WMHs的老年患者，經(jīng)詳細(xì)的前庭功能評(píng)價(jià)后，外周血前庭異常的比例高達(dá)35%，而輕度WMHs（Fakezas 1級(jí)）組外周性前庭疾病比例可高達(dá)50%以上。因此，對(duì)于部分長(zhǎng)期慢性頭暈患者，即使影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)CSVD，仍需要進(jìn)行詳細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)和體格檢查，同時(shí)進(jìn)行前庭功能評(píng)估，力求確定潛在的病因。
對(duì)于CSVD相關(guān)性頭暈/眩暈患者，可對(duì)其病變嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)來(lái)幫助制定更精確的治療方案。例如，目前已有多種WMHs定性和定量評(píng)定方法，人工方法包括Fazeka直觀評(píng)分量表、Scheltens量表以及年齡相關(guān)性腦白質(zhì)改變（Age-Related White Matter Change，ARWMC）量表，計(jì)算機(jī)自動(dòng)分析包括FreeSurfer法和支持向量機(jī)（SupportVector Machines，SVM）法等。對(duì)于CSVD評(píng)分較高（嚴(yán)重）的患者，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行頭暈/眩暈程度評(píng)定，以便觀察二者之間的關(guān)系。眩暈殘障評(píng)分（Dizziness Handicap Inventory，DHI）是評(píng)估患者眩暈癥狀的有效量表，可同時(shí)測(cè)評(píng)軀體、功能和情緒領(lǐng)域，結(jié)合眩暈程度的視覺(jué)分級(jí)評(píng)分，可更準(zhǔn)確了解患者病情，為下一步研究頭暈/眩暈與CSVD的關(guān)聯(lián)提供思路，也有助于制定個(gè)體化康復(fù)方案。
結(jié)語(yǔ)
CSVD通過(guò)神經(jīng)傳導(dǎo)通路損害、炎癥浸潤(rùn)性損傷、年齡相關(guān)前庭退行性病變、精神心理以及大血管和小血管病相關(guān)血流灌注不足等機(jī)制促發(fā)頭暈/眩暈。然而，CSVD相關(guān)性頭暈/眩暈的識(shí)別和治療仍有待進(jìn)一步探討和達(dá)成共識(shí)。因此，需要圍繞CSVD相關(guān)性頭暈/眩暈的病理生理學(xué)機(jī)制、危險(xiǎn)因素識(shí)別、臨床病理學(xué)和影像學(xué)特征積極開(kāi)展各種臨床和基礎(chǔ)研究，從而更好地認(rèn)識(shí)CSVD與頭暈/眩暈的關(guān)聯(lián)及其機(jī)制。
