導 讀:
DRG與DIP兩種支付方式都是下的行將疾病診斷接近、臨床過程相似、醫保資源消耗相近的違規病例組合在一起，以病例共性特征所指向的匯總資源消耗作為價格發現與制定的依據，形成對同組病例的下的行標準化評價與支付。
在支付過程中，醫保為了獲取更多結余或者避免不必要的違規虧損，往往會產生諸如高套病組、匯總分解住院、下的行低標入院等醫保違規行為。醫保這些行為也往往包含在我們所提的違規醫保違規行為之中，屬于針對醫保付費改革而來的匯總醫保欺詐行為，那么就匯總相關釋義、下的行醫保監管方式以及案例為大家解讀。醫保
01、違規高套病組
高套分組是指醫療機構通過調整疾病診斷與手術操作編碼等方式，造成上傳的醫保基金結算清單數據與病例實際情況不符，將低權重病例分入高權重病組，以獲取更高的醫保基金付費額度。
違法形式：
1.高套疾病診斷;審核方法：審核醫保基金結算清單主診斷有無診斷依據及相關治療。
2.高套并發癥/合并癥;審核方法：審核醫保基金結算清單其他診斷是否與病歷相符，有無診斷依據及相關治療。
3.高套手術操作;審核方法：審核病程及醫囑有無手術操作記錄及相關證明，確定手術操作的真實性及編碼的準確性。
4.無中生有：高套與本次治療無關其他診斷;審核方法：審核醫保基金結算清單上的其他診斷是否對本次醫療過程有一定影響。
5.高套入院標準;審核方法：審核住院治療的完整性，是否單純使用某種藥物住院，是否以健康查體為目的住院等。
舉例分析：主要診斷與首頁上傳不一致，如患者S，主要診斷為慢性阻塞性肺疾病并加重，在分值庫中為38分，病案首頁上傳為慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染，在分值庫中為58分。
02、低標入院
有些醫療機構通過降低住院患者收治標準，將門診可以治療的病例收治住院，以降低同組別的資源消耗量，從而獲取更多的盈利空間。
符合下列情況之一的，視為降低標準住院：
1. 定點醫療機構違反衛健部門制定的住院標準《臨床診療指南》，將無入院指征可在門診治療的患者收治住院的。包括：病情簡單診斷明確，以口服藥治療為主收治入院的如慢性胃炎、盆腔炎等;門診常見疾病、手術可在門診或門診觀察治療卻收治住院的，如小的體表腫塊、單純包莖、術后拔管、口腔門診治療等。
2. 病人在院期間只做各項檢驗、檢查和簡單治療的，以健康查體為主要目的。
3. 病種或病情與收治病區(科室)專業不相關的。
4. 病情穩定的腫瘤、腦卒中患者，收住院后以口服藥物治療為主的。
5. 向病人過分渲染疾病的危害性或者以住院可以報銷誘導病人住院接受治療的。
6. 其他認定為降低住院標準的情況。
監管手段：在DIP違規行為監管輔助目錄中，明確提出低標入院評分(RLA)輔助目錄。低標入院主要是針對可以經門診治療不需要住院的病人。這部分病例的病種分值(RW)通常很低，且住院天數很短。針對不同病種，建立基于大數據的低標入院臨界病種分值(RW)的確定機制，客觀還原醫療機構收治的病例，從而合理評價其醫療行為，形成的行為的約束價值導向，引導醫療機構合理利用醫療資源。
醫療機構低標入院評分(RLA)基于病種進行測算，作為負向指標最終實現指定醫療機構病種組合層的調校。計算公式略。表1.低標入院概率分級與權重
案例分析案例：患者L，被診斷為腰椎間盤突出，2018年4月在骨傷科住院期間，醫囑開具診療項目108個、耗材15個，沒有開藥，診療項目占比100%，總共涉及費用929.11元。此案例涉及低標準入院。
該醫院此類違規項涉及案例14例，涉及違規金額0.78萬元。處理依據：《Y市醫保定點醫療機構服務協議》第六十九條第(四)項規定，乙方有掛床住院、分解住院，將不符合入院指征的參保人員收治入院違約情形的，對已支付的違規費用予以追回并提請同級醫療保障行政部門處以2-5倍行政處罰，情節嚴重的可對乙方作出解除協議處理。
03、分解住院
為了節省一次住院(一次DRG/DIP支付)中的成本、增加住院例數，有些醫療機構將原本一次住院切分為兩次以上，或者按照DRG/DIP支付標準，嚴格控制患者住院天數及醫療資源消耗水平，在達到“一定標準”時就讓其出院，形成對一次住院行為的分解，造成患者不必要的重復入院，使得醫保支付費用隨患者住院次數的增加而增加。
符合下列情況之一的，即視為分解住院：
1在同一所醫院，以轉科治療形式為病人重新辦理出入院手續的。
2. 在同一所醫院的同一科室，因非同一疾病連續重新辦理出入院手續的。
3. 不符合出院標準，而讓其轉為自費一段時間后，再重新入院的或假出入院。
4. 在15日內非因突發危急重癥，因同一種疾病入同一所醫院住院或以其他診斷入院，但主要治療疾病仍同前次住院(相應疾病指南有具體規定的除外)。
5. 其它可以認定為分解住院的行為。
監管手段：
在DIP違規行為監管輔助目錄中，明確提出對分解住院的大數據監測考核指標。同級醫院二次入院：針對因相同診斷在同級醫院或同一醫院再次入院，按照7天、14天、30天、90天分別進行細化分析，應重點監管7天內的分解入院，對為患者辦理出院的醫院進行考核。
醫療機構二次入院評分(RSA)基于病種進行測算，作為負向指標最終實現針對指定醫療機構病種層的調校。計算公式略。表2.二次入院概率分級與權重
針對DRG分解住院的違規行為，則是通過大數據分析，篩查同一科室同一病種間隔7天(具體天數視具體地方政策而定)辦理出院、住院手續的情況則為分解入院。
案例分析：
案例：患者L，被診斷為腦梗死(左側基底節區)、右側偏癱、腔隙性腦梗死(雙側額頂葉及基底節區)、高血壓病、2型糖尿病、左下肺癌術后。2018年7月8日初次入院神經內科，7月23日出院，7月23日當日再次入院神經內科。兩次住院間隔小于1日。此案例涉及分解住院。該醫院此類違規項涉及案例25例，涉及違規金額24.72萬元。
處理依據：
《F省省本級城鎮基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》第十四條規定，乙方應遵守有關規定為參保人員提供合理的醫療服務，不得有意減少服務數量、降低服務質量、虛報服務量。乙方應當嚴格執行出、入院標準，不得無故推諉和拒絕符合住院條件的參保人員住院治療;不得將不符合入院標準的參保人員住院治療;不得要求未達到出院標準的參保人員提前出院或自費住院;及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續。第三十二條規定，異地參保人員在乙方發生的普通門(急)診、門診特殊病種醫療費用，按實際發生的合規費用結算。乙方認真執行出入院標準，不得將未達出院標準的參保人員強行辦理出院，原則上異地參保人員同醫院、同病種兩次住院間隔時間不得少于15日(危重病搶救、惡性腫瘤放化療除外)。否則，甲方將視同分解住院拒付第二次住院費用。
04、轉移費用
具體包括住院成本向門診轉移、醫保費用向自費轉移等，目的是減少住院范圍內產生的服務成本，以獲得更多結余。
違規形式：
有些醫療機構把患者原本在住院期間完成的項目轉移到門診完成，如住院檢查前移至門診等;把醫保政策覆蓋的診療項目、藥品、耗材等轉為自費，引導患者到院外藥店購買自費藥品等。
監管手段：
基于大數據病組的醫保智能監控預警以“膽囊結石伴有其他膽囊炎+腹腔鏡下膽囊切除術(K80.1+51.2300)”病組為例，2018年某市醫保病人共有9065例，將病例費用從低到高排名，鎖定費用高出95%分位數的費用異常病例452例，分布在全市55家醫院，成為該病組的重點監管病例;與此同時，對以上全部病例住院前后一周發生的門診費用與住院費用進行關聯分析，提示可能存在住院費用向門診轉移問題。
05、推諉患者
有些醫療機構優先選取病情相對較輕的患者，拒收資源消耗高的重患者，如合并癥、并發癥嚴重或者基礎狀況較差、不確定性高的老年患者等，從而降低資源平均消耗量。
監管方式：目前該行為較為隱蔽，僅能夠通過患者舉報方式進行處罰、監管。
來源：DRG集思匯
