單病種質(zhì)量管理和控制是實現(xiàn)“國考”的一項指標(biāo)，從質(zhì)量控制和費用控制兩個方面進(jìn)行考核，單病分值雖然不高，種質(zhì)但涉及到醫(yī)院、控管醫(yī)生、理醫(yī)患者多方利益，院何醫(yī)院管理者需要深刻理解其中含義。發(fā)力同時，實現(xiàn)將國家發(fā)布的單病政策與醫(yī)院日常管理緊密結(jié)合起來，也是種質(zhì)醫(yī)院管理者的職責(zé)所在。
一、控管文件內(nèi)容
2020年7月20日，理醫(yī)國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步加強單病種質(zhì)量管理與控制工作的院何通知》，明確進(jìn)一步擴(kuò)大國家單病種質(zhì)控范圍，發(fā)力病種數(shù)量擴(kuò)展至51個，實現(xiàn)覆蓋了惡性腫瘤、心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病及兒童白血病等嚴(yán)重危害人民群眾健康的常見病、多發(fā)病，并在眼科、口腔等社會辦醫(yī)活躍的領(lǐng)域，選取代表性的病種進(jìn)行質(zhì)控。
2009年，我國開始單病種質(zhì)量管理控制工作，先后發(fā)布了3批11個病種111項質(zhì)量控制指標(biāo)。持續(xù)監(jiān)測單病種質(zhì)控指標(biāo)，發(fā)布、反饋相關(guān)質(zhì)控結(jié)果，對提升醫(yī)療機構(gòu)管理水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全具有重要作用。
文件包含三個方面：
一是進(jìn)一步擴(kuò)大國家單病種質(zhì)控范圍。病種數(shù)量擴(kuò)展至51個，覆蓋了惡性腫瘤、心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病及兒童白血病等嚴(yán)重危害人民群眾健康的常見病、多發(fā)病，并在眼科、口腔等社會辦醫(yī)活躍的領(lǐng)域，選取代表性的病種進(jìn)行質(zhì)控。
二是從質(zhì)量控制、資源消耗兩個維度對51個單病種的診療過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)制定質(zhì)量監(jiān)測信息項，便于各級衛(wèi)生健康行政部門與各級各類醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行精細(xì)化的過程管理，為相關(guān)部門進(jìn)一步擴(kuò)展單病種質(zhì)控工作提供了參考。
三是優(yōu)化國家單病種質(zhì)量監(jiān)測信息采集方式。
文件的附件中還列明單病種質(zhì)量管理和控制技術(shù)方案，以及單病種質(zhì)量監(jiān)測信息項。同時，廢止了之前發(fā)布的三個關(guān)于單病種質(zhì)量控制文件。
二、單病種質(zhì)量管理與控制的重要意義
單病種質(zhì)量管理與控制是以病種為管理單元，通過構(gòu)建基于病種診療全過程的質(zhì)量控制指標(biāo)和評價體系進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理，以規(guī)范臨床診療行為、持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管理方法。
單病種質(zhì)量管理與控制是長期實踐證明行之有效的提升醫(yī)療質(zhì)量的重要手段和切入點，對提升醫(yī)療質(zhì)量、提高醫(yī)院管理水平，改善醫(yī)生和患者關(guān)系，推進(jìn)醫(yī)改是有積極作用的。
1.有助于提升醫(yī)療質(zhì)量
單病種質(zhì)量管理和控制解決了診療行為不規(guī)范導(dǎo)致的質(zhì)量不穩(wěn)定的問題。
與美國等發(fā)達(dá)國家診療行為是依據(jù)最新的指南進(jìn)行診斷和治療不同，我國醫(yī)生長期以來在臨床實踐中，沒有規(guī)范的培訓(xùn)和指導(dǎo)，醫(yī)生診斷行為基本是師傅帶徒弟的方式，師傅怎么治，自己也怎么治。這種師傅帶徒弟的方式無法簡單評價為不好，或者不對，但一個直接的結(jié)果就是造成在疾病的治療和診斷上，形成了地區(qū)、“學(xué)派”之間差異，帶來了治療質(zhì)量不穩(wěn)定的問題。
比如針對最典型的腦梗死單病種治療的溶栓時間，就是典型的例子。既往存在溶栓不及時、溶栓不積極的情況，有的忽略房顫患者的抗凝治療，有的對DNT（Door-to-Needle time，患者入院到溶栓的時間）的預(yù)防不夠重視。
在規(guī)范了單病種管理后，大大提升了DNT時間，并且規(guī)范了并發(fā)癥預(yù)防和再卒中的預(yù)防的診療措施。同時，單病種管理有效地解決了診療行為不規(guī)范所導(dǎo)致的費用不穩(wěn)定問題。還是以腦梗死為例，在一個案例醫(yī)院中，在溶栓指南實施之前，因為很多溶栓不及時導(dǎo)致患者住院時間長，腦梗死患者的平均診療費用要超過4萬元，目前已經(jīng)下降到28000元。
2.為提升醫(yī)院管理水平提供了可操作的工具
當(dāng)前公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的背景下，醫(yī)療質(zhì)量管理一定要用科學(xué)、精細(xì)化的手段，用證明行之有效的工具做循證管理，并非傳統(tǒng)的醫(yī)務(wù)管理。需要真正把涉及質(zhì)量安全的核心環(huán)節(jié)用科學(xué)的工具去監(jiān)測、管理、改進(jìn)，這才是質(zhì)量安全管理的方向。單病種質(zhì)量管理和控制倒逼醫(yī)院實施臨床路徑管理、病案管理和信息管理等，醫(yī)院整體管理水平都要相應(yīng)提高。
3.改善了醫(yī)患關(guān)系
改善醫(yī)患關(guān)系體現(xiàn)在兩方面，一方面是實現(xiàn)了“以治療為中心”向“以患者為中心”的轉(zhuǎn)變，而此轉(zhuǎn)變是實現(xiàn)價值醫(yī)療的一個重要過程。在單病種質(zhì)量管理和控制中不僅包括了治療行為的各種評估，比如患者入院病情評估、靜脈溶栓指征評估、靜脈溶栓藥物使用情況、血管內(nèi)機械取栓情況、房顫患者的抗凝藥物使用情況、抗血小板藥物使用情況、他汀類藥物使用情況、吞咽困難評價等過程環(huán)節(jié)，還對結(jié)果質(zhì)量以及康復(fù)情況和健康教育給與了足夠的重視，比如卒中健康教育和早期康復(fù)評價、重點護(hù)理評估情況、住院期間為患者提供健康教育與出院時提供教育告知五要素情況、離院方式、患者對服務(wù)的體驗與評價等環(huán)節(jié)，這都是構(gòu)建整合型醫(yī)療，實現(xiàn)價值醫(yī)療的重要環(huán)節(jié)。
另一方面，實施單病種質(zhì)量管理和控制對醫(yī)生也是積極的保護(hù)。比如，在腦卒中指南公布以前，有并發(fā)癥患者的溶栓是醫(yī)生比較糾結(jié)的，出現(xiàn)風(fēng)險也難說清。但目前依據(jù)指南進(jìn)行治療，醫(yī)生的執(zhí)業(yè)風(fēng)險也降低了。
所以，單病種質(zhì)量管理和控制，根據(jù)指南進(jìn)行診治，可以實現(xiàn)國家、醫(yī)院、醫(yī)生、患者的多方共贏。
三、如何實施單病種質(zhì)量管理和控制
1.要結(jié)合臨床路徑
建設(shè)臨床路徑是實現(xiàn)單病種質(zhì)量管理和控制最為有效的工具，應(yīng)根據(jù)國家要求的質(zhì)量控制過程設(shè)計臨床路徑的管理節(jié)點。每個病種或每項醫(yī)療技術(shù)都有一些關(guān)鍵的環(huán)節(jié)和點，這些點決定了疾病治療的核心質(zhì)量。因此，做好關(guān)鍵點上的質(zhì)控尤為重要。有專家做過形象的比喻，如果把臨床路徑比喻成一本教材，那么單病種質(zhì)控就應(yīng)該是里面的核心考點，相當(dāng)于為每個病種劃了重點。51個病種/手術(shù)的核心監(jiān)測點多為具有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的I類A、B級指標(biāo)，同時，盡可能選擇醫(yī)療措施得當(dāng)與否可直接影響患者預(yù)后、轉(zhuǎn)歸及安全的質(zhì)控點，列入的監(jiān)測點可量化，可以進(jìn)行縱向、橫向比較。另外，監(jiān)測點盡可能來源于住院病歷，可以追蹤與溯源。
2.做好病案管理工作
書寫電子病歷的能力和水平對單病種質(zhì)控的影響較大。進(jìn)行病案培訓(xùn)工作，要結(jié)合DRG對病案書寫的要求，在病案中除了詳細(xì)記錄病程，更重要的是根據(jù)臨床路徑的節(jié)點進(jìn)行診治，可有效提升醫(yī)生書寫病歷的規(guī)范性。
3.與科室績效分配相關(guān)聯(lián)
績效方案中，可以對單病種予以傾斜，并進(jìn)行重點考核。醫(yī)院可以進(jìn)一步根據(jù)單病種的特點，對單病種分類進(jìn)行績效激勵。比如，可以根據(jù)醫(yī)院戰(zhàn)略和功能定位，依據(jù)病種的疑難情況，是否手術(shù)等進(jìn)行分類。對于三級醫(yī)院，重視疑難病癥診治，可以根據(jù)單病種疑難程度設(shè)計為甲類、乙類，如腫瘤普遍設(shè)置為甲類，剖宮產(chǎn)設(shè)置為乙類，并設(shè)計不同的激勵措施，根據(jù)病案質(zhì)量和臨床路徑實施情況給予考核和獎勵。
作者：戴丁榮 惠宏醫(yī)療管理集團(tuán)副總裁
來源：醫(yī)學(xué)界智庫
