長期以來，核心HMO一直是醫院中國保險和醫療機構試圖模仿建立的商業模式，但市場對HMO的向保險讓理解一直僅僅局限于保險和服務結合即能產生化學反應般的點石成金效應，醫療服務和保險都能籍此獲得規模化發展。健康且不論保險+服務是管理否在中國完全沒有真實的發展土壤，就保險和服務的核心協同來看，核心不是醫院健康管理本身，而是向保險讓醫院向保險持續讓利。從美國成功的健康HMO組織來看，醫療機構向保險的管理收費價格都遠低于市場其他商保支付價格，而健康管理只是核心HMO成功發展的一個結果而不是原因，這也是醫院中國市場對HMO的最大誤解。
所謂的向保險讓HMO是指用戶（企業和個人）繳納固定的費用（以月繳為主）以獲得一個包括診所、合約醫生組織、健康專科醫院和全科醫院等全覆蓋的管理指定醫療網絡服務。由于用戶的就醫網絡受到限制，HMO服務提供方將提供更優質的覆蓋和自付減免，這與一般的醫療保險都有高達20%左右自付（Co-pay）比例相比是較為優惠的，而且很多HMO都在保險支付的自費額度上設有上限，超出部分用戶無需再進行支付。
美國是聯邦醫保和商保并立的二元體系，所有工作人群全部進入商保覆蓋范圍，老年人則由Medicare覆蓋，包括兒童在內的其他弱勢群體則由Medicaid覆蓋。美國醫院對商保的收費是按照Medicare基準價的2-4倍，即一樣的服務，價格完全不同，這導致醫療服務價格極度不透明，也為HMO的發展奠定了土壤。
根據美國蘭德公司最新推出的研究報告《Impact of Policy Options for Reducing Hospital Prices Paid by Private Health Plans》，美國病人在醫院的開支為1.2萬億美元，占整體醫療支出的40%，如果醫院按照Medicare的均一費率收費，可以為美國醫療每年節約2366億美元，約為當前整體醫院開支的20%。
由于醫療服務價格不透明，商保對醫院的支付價格都是依據雙方談判確定，商保在一個地區的用戶規模越大，其所能獲得的折扣也就越多。如果保險公司希望在一個地區構建一個窄網絡的HMO，會將自身大體量的會員導入到指定醫院，從而給醫院帶來超出原先合約的更多病人，醫院也愿意為此讓利更多。由于保險公司獲得更低的服務價格，在保費上可以相應下降，從而使自身的保險產品更具吸引力。
而對于以醫院自身為主體發展的HMO，由于早期構建保險計劃的成本較高，且用戶規模需要從醫院端導入，醫院自身的品牌和原有客戶數量成為發展關鍵。如果醫院自身品牌吸引力不高，很難吸引原有病人之外的保險客戶，保險規模化就難以發展，而如果醫院本身有大體量用戶，轉化的可能性較大，才有市場發展的可能性。
因此，如果從商保端構建HMO，保險公司往往會選擇自身用戶具備優勢的地區，特別是大型都市圈周邊，以保證能獲得合作醫療機構的高折扣，這樣才能以低保費進一步獲客。如果從醫院端構建HMO，則首先自身是具備大體量用戶群，且周邊人口密集，可吸引新保險客群的地區。
HMO之所以吸引人，是因為其為商保節約了開支并推動保費的下降，從而吸引更多保險用戶。而對醫院來說，HMO可以為自身帶來巨大的流量，通過服務的折價可以獲取更大規模，從而推升自身的營收規模持續上升。
不過，HMO的發展不是一帆風順的，很多HMO組織最終難逃失敗。自從2010年以來，美國的醫療服務方已經開設了超過90個整合醫療計劃，但真正能夠不虧損的卻屈指可數，更不要說能夠持續盈利并獲得快速發展的。
結合美國過去40多年的發展歷史，整合醫療的早期發展確實是比較緩慢的，但成功率較低卻也是毋庸置疑的。這里核心的原因有三點：窄網絡、支付方和服務方的矛盾以及用戶數增長緩慢無法產生規模效應。
首先，窄網絡無法吸引到足夠的用戶，這無論對團險還是個險都是如此。用戶購買商業醫療保險最重要的考慮因素之一是醫院網絡，如果只有局限于一個地區的窄網絡，那核心要考察的是這個網絡里是否有優質的醫療服務機構，如果無法做到這一點，這樣的醫療保險很難吸引足夠數量用戶的加入，保險講究的是規模效應，如果只為一小部分用戶服務，保險的固定成本可能都無法分攤。
其次，自身的醫療服務和支付產生了內在的矛盾。由于窄網絡的存在，特別是優質醫療資源的匱乏，整合醫療服務必須以更優惠的價格吸引用戶或者添加其他優質醫院進入。但是，如果價格降低，就不得不削減支付給醫院和醫生的賠付比例，從而引發醫療服務機構自身的成本壓力，這與開設醫院自己的保險計劃初衷完全背離，也是醫院無法長期承受的。而添加優質醫療服務機構的進入則直接與自身的醫療機構競爭，更加是無法容忍的。因此，如果自身醫療資源不夠強勁而去拓展保險計劃，則會面臨很大的內部矛盾從而引發虧損并最終導致保險計劃的失敗。
再次，用戶數增長的瓶頸。由于窄網絡的存在，用戶只可能是居住在這些醫療服務地區的周圍而不可能在其他地區，這嚴重的限制了整合醫療服務的擴張。保險公司可以添加大量的醫療網絡進入，從而吸引用戶的進入，但醫療服務機構自身的保險計劃無法大規模拓展服務網絡，因為這與自身的利益是不相容的。在無法快速拓展用戶的前提下，大部分整合醫療計劃不得不面臨高額的行政成本，如果是主要發展個險，更要面對個人用戶逆選擇導致的高額醫療開支，這都嚴重擠壓了保險的利潤，最終引發高額的虧損。
比如，北加州的大型醫療集團Sutter Health雖然擁有較強的醫療資源，但其自建的保險計劃在兩年的時間里虧損超過1億美元。這主要是因為面對凱撒和其他全國性保險公司的競爭，其醫療服務網絡只能偏居于北加州，無法吸引全加州的或者跨州的用戶。因此，Sutter Health不得不依靠與全國性的大型保險公司來共同開發市場，這才有了與Aetna的合作。
最后，沒有對風險和收益作出較為現實的預判也是一些HMO失敗的原因。有些醫療機構并沒有對該區域的其他保險計劃和醫療服務機構作出明確的分析就匆忙推出HMO，這很容易就導致失敗。從一些案例來看，不僅光依靠診所就推出HMO是無法有效獲得競爭優勢的，即使在某個區域已經構建了一個完整的醫療集團來做HMO的風險也是很大的，比如Memorial Hermann雖然在休斯敦地區規模很大，但由于當地有MD Aderson這樣的巨頭，其自身的保險計劃的吸引力相對較弱，早期就面臨虧損。另外，在針對老年人的Medicare市場，如果不能吸引有更多醫療需求的如慢病人群加入，相關的HMO計劃是很難獲得利潤的，最終難免被迫關閉。
因此，HMO的發展核心在于用戶體量和醫療機構的認可（實際就是讓利），如果醫院或醫生不認可，或者無法獲取足夠的用戶規模，其發展不可能持續。由于支付給醫生固定薪酬，HMO在早期的固定開支極高，這需要有足夠體量的用戶導入才能保證財務的可持續性。而且，支付給醫生固定薪酬導致醫生團體認為只有整體水平不高的醫生才愿意接受這樣的條款。由于HMO強調預防來減少病人生病的概率，這對醫生的收入會產生影響，醫生并不希望總體醫療開支降低。因此，無論是從醫療服務模式的認可，還是實際對醫生團體的利益沖擊都導致HMO無法成為一個主流的服務模式。
當然，健康管理本身對HMO還是有很大價值，特別是通過預防和診后及院后的健康管理來控制病情的進展以減少長期的醫療開支，但發展健康管理的前提是能夠有足夠的用戶規模和醫院及醫生對商業模式的認可，尤其是醫院愿意降低收入來換取規模。
如果離開這兩個前提，健康管理對HMO的發展沒有價值。比如，Harken Health是2015年由UnitedHealth投入6500萬美元建立的，在后續又追加投入了1.2億美元。當初UnitedHealth看重的是Harken Health的服務模式能夠從總體上降低醫療開支。在為病人服務方面，Harken Health為每位用戶提供專職的健康管理教練、無限制的醫生問診次數、心理咨詢和24小時在線咨詢，甚至還包括瑜伽課和針灸服務。在服務團隊方面，Harken Health給予醫生較高的固定薪水，以此來保證服務質量和避免醫生追求過度醫療。
通過對用戶的健康管理，Harken Health能夠在診前更好的與用戶溝通并為用戶導診，在診中提供更貼近用戶的有針對性的服務，在診后對有健康風險的用戶提供貼身的健康管理，發現并及時降低其醫療風險，從而相對的降低整體醫療開支。
雖然構想的比較美妙，但在具體的實踐中遇到了巨大的挑戰。Harken Health雖然在2016年獲得了3.3萬名保險會員，但在2016年上半年，其虧損就達到將近7000萬美元。在發生巨額虧損后，原來的CEO被迫離職，但新任CEO并無法扭轉頹勢，最終在2017年5月宣布徹底關閉。
從實踐來看，醫療市場沒有魔法，不存在點石成金的奧秘，核心是價格和規模的平衡，而不是其他要素。規模可以帶來價格優勢，低價也可能帶來規模，但這兩者的前提是優質醫療資源的獲取。但實際上，在優質醫療資源帶來的規模優勢下，很難說服醫院折價提供服務，所以HMO只可能是一個主流模式的補充，不可能自身成為真正的主流。
來源：村夫日記LatitudeHealth
