責(zé)任中心的提醒負(fù)責(zé)人對于主體的決策權(quán)限與范圍，常常影響業(yè)務(wù)發(fā)展方向及運(yùn)營狀態(tài)
在運(yùn)營管理中，科主科主任要修煉這兩項潛在的任別技能：看懂科室損益表的技能，參與科室平面設(shè)計的再忽技能。
“科室損益表”的略項分析改善是專科運(yùn)營助理向科主任匯報的例行工作，但此項工作常常被科主任忽視。隱藏在財務(wù)四大報表之中，提醒損益表是科主營運(yùn)活動中最基礎(chǔ)的報表，直接反映臨床診療業(yè)務(wù)的任別活動軌跡，一方面對應(yīng)每日業(yè)務(wù)發(fā)生的再忽變動成本支出與收入，另一方面對應(yīng)開展業(yè)務(wù)所需的略項診療環(huán)境，各類資源投入的隱藏固定成本。
損益表解讀需要了解一些基礎(chǔ)的提醒財務(wù)知識，但更多的科主原因是，科主任們認(rèn)為損益表上很多項目與科室管理無關(guān)，任別很多項目對應(yīng)的固定成本項無法參與和影響。每當(dāng)成本回顧分析時，科室更多的在討論變動成本的控制方案，忽略了固定成本的關(guān)注度。在DRG、DIP制度實施與國考的雙重壓力之下，我們建議以科學(xué)決策去影響固定成本管理的思路來協(xié)助科主任們緩解科室運(yùn)營壓力。
在運(yùn)營管理中，固定成本這一項內(nèi)容往往被管理層和科主任們忽略帶過。損益表中固定成本“不可控”已成為常理，而固定成本分類提示了這一問題存在的探討空間。固定成本分為約束性固定成本和酌量性固定成本兩類，約束性固定成本為維持業(yè)務(wù)運(yùn)營的必須成本，比如建筑和設(shè)備的折舊；酌量性固定成本為一段期間內(nèi)的業(yè)務(wù)發(fā)展必需成本，比如員工培訓(xùn)費用，依業(yè)務(wù)運(yùn)營狀況、投融資情況、發(fā)展周期、實際需求等不同情況，此類成本在決策上較約束性固定成本變化性更大一些。
分析這兩類固定成本的形成過程可以發(fā)現(xiàn)，無論是約束性固定成本還是酌量性固定成本，都與管理決策有關(guān)，區(qū)別在于決策頻率與決策規(guī)模。所以我們在討論成本控制時，一味認(rèn)為固定成本不用檢討或是無法影響的既定思維是存在誤區(qū)的。專科運(yùn)營管理的核心是以科室為責(zé)任中心，對其業(yè)務(wù)發(fā)展的目標(biāo)與所需的資源進(jìn)行合理化配置，這就涉及到目標(biāo)的設(shè)定決策與資源的配置決策，這些都將影響科室的收入、固定成本、變動成本。財務(wù)報表數(shù)據(jù)反映的是業(yè)務(wù)運(yùn)行的結(jié)果，存在延遲和不可逆的特點，我們更應(yīng)該重視科室運(yùn)營決策的科學(xué)性。
以責(zé)任中心這一核算單位強(qiáng)化科主任的運(yùn)營管理意識，給予責(zé)任中心明確的決策權(quán)限，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體管理規(guī)則的基礎(chǔ)上，促進(jìn)科室創(chuàng)造獨立運(yùn)營的業(yè)務(wù)環(huán)境，通過客觀的財務(wù)核算機(jī)制，反饋科室業(yè)務(wù)的實際運(yùn)行與損益狀態(tài)，避免既往“好肉壞肉都爛在鍋里”、“劣幣驅(qū)逐良幣”所導(dǎo)致的業(yè)務(wù)下滑或停滯，是責(zé)任中心這一管理單位引入的出發(fā)點。
科室以責(zé)任中心為運(yùn)營單位，既承載醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的分解目標(biāo)，也以科內(nèi)階段性建設(shè)情況設(shè)計個性化發(fā)展路徑，是尊重專科發(fā)展特點與院內(nèi)各專科協(xié)作提升的融合過程。責(zé)任中心的負(fù)責(zé)人對于主體的決策權(quán)限與范圍常常影響業(yè)務(wù)發(fā)展方向及運(yùn)營狀態(tài)，適當(dāng)授權(quán)是業(yè)務(wù)需要也是管理藝術(shù)。
但我們常常遇到的情況是，科主任實際掌握決策權(quán)但拒絕面對決策責(zé)任，此類狀況最凸顯的案例是科室空間需求與平面布局，無論是醫(yī)院籌建還是科室改造擴(kuò)建，業(yè)務(wù)用房與醫(yī)療輔房使用的決策都影響損益表中的房屋折舊與維修。
新院區(qū)籌建對于很多百年老院的管理層和員工來說都是一生難得碰見一次，很多管理干部和科主任都認(rèn)為建筑設(shè)計是院領(lǐng)導(dǎo)層與工程管理應(yīng)該負(fù)責(zé)的工作，與自己無關(guān)，回避介入建筑設(shè)計工作或是被動提供科室布局建議。當(dāng)建筑設(shè)計公司與施工公司接收不到具體的醫(yī)療設(shè)計需求時，一般會提供其他醫(yī)院的科室圖紙給醫(yī)院參考甚至套用，按照沒有經(jīng)過本院業(yè)務(wù)發(fā)展探討與量身設(shè)計的圖紙進(jìn)行施工，將會導(dǎo)致開業(yè)后空間利用的效率低下。
醫(yī)療建筑設(shè)計與醫(yī)療業(yè)務(wù)作業(yè)邏輯緊密相關(guān)，例如很多醫(yī)院主體建筑設(shè)計采用“工”字型或放射狀，主要是考慮醫(yī)技檢驗檢查部分的門急診、住院共用，選擇在病患動線、醫(yī)護(hù)動線、資材動線之間的最佳距離。主體建筑房屋折舊歸屬約束性固定成本，將會影響科室往后運(yùn)營期的長久損益表現(xiàn)。專科作業(yè)特點所要求的動線規(guī)劃與面積需求，在后期運(yùn)營損益表中可能體現(xiàn)的是收費柜臺面積對應(yīng)的建筑折舊、收費人員數(shù)量與薪資、醫(yī)護(hù)人員在建筑之間穿梭的時間成本、UD藥局與PIVAS成本分?jǐn)偂⒐矃^(qū)域維護(hù)成本分?jǐn)偂⑿畔⑾到y(tǒng)開發(fā)與布點成本、手術(shù)室區(qū)域開發(fā)與空調(diào)機(jī)組運(yùn)轉(zhuǎn)成本、雜交手術(shù)室設(shè)備配置成本等不同項目，只有在建設(shè)規(guī)劃期詳盡地提出科室需求，才能協(xié)助管理層在眾多建設(shè)方案中選擇最優(yōu)方案。
新院建設(shè)前期設(shè)計深化過程中，科室負(fù)責(zé)人的消極參與和管理盲區(qū)，都會形成一條運(yùn)營期的“抱怨鏈”，醫(yī)護(hù)人員抱怨籌建人員不懂，籌建人員抱怨設(shè)計人員不懂。針對空間、房屋、布局設(shè)計這樣工作參與，凝聚業(yè)務(wù)發(fā)展共識，將科室發(fā)展規(guī)劃穿插進(jìn)日常業(yè)務(wù)進(jìn)度，嚴(yán)格執(zhí)行收入與成本預(yù)算，與醫(yī)院共同承擔(dān)運(yùn)營成本。醫(yī)院建筑主體規(guī)模決定了醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展的最大面積，約束性固定成本的“一錘定音”需要科主任重視決策。
近些年常見的院區(qū)改造與擴(kuò)建項目，反映的就是醫(yī)院籌建業(yè)務(wù)目標(biāo)預(yù)期與實際業(yè)務(wù)發(fā)展之間的落差。專科病種特點影響門急診來源比例、門急診入院比例、入院手術(shù)率、再入院率、就診谷峰期等，而這些均需在建筑設(shè)計中進(jìn)行規(guī)劃考量，避免后續(xù)出現(xiàn)門急診量制約住院量、門急診量無法收治入院流失病人這樣的情況。
在約束性成本尚未形成之前，科主任們就應(yīng)當(dāng)對地區(qū)人群流行病特點、發(fā)病率、就診習(xí)慣等進(jìn)行針對性分析，正確規(guī)劃科室的業(yè)務(wù)空間，理順建筑設(shè)計與業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)劃之間的關(guān)系，例如門診、住院、手術(shù)室之間的設(shè)計比例、例如產(chǎn)科待產(chǎn)床、產(chǎn)房、產(chǎn)后恢復(fù)之間的關(guān)系，減少醫(yī)院建成后不斷搬遷、裝修、擴(kuò)建等影響業(yè)務(wù)開展的情況發(fā)生，重視約束性固定成本的決策過程，就是固定成本管理的影響方式。部分基礎(chǔ)建設(shè)類固定資產(chǎn)存在轉(zhuǎn)移難度大、復(fù)用差、改造長時間影響日常業(yè)務(wù)開展等特點，例如動力類基礎(chǔ)設(shè)施、墻內(nèi)設(shè)備帶、磁體設(shè)備、核設(shè)備、手術(shù)室及ICU空調(diào)機(jī)組等，這一類重點專項工程的需求評估與決策過程都應(yīng)設(shè)置嚴(yán)格的審核程序。
醫(yī)院建成后常常會出現(xiàn)一個反差的現(xiàn)象，在籌建期某些主任提出的科室面積需求和診療布局，在運(yùn)營期損益表檢討時對科室的業(yè)務(wù)空間設(shè)計頗有微詞，這就是規(guī)劃時追求無限資源與核算時希望最小成本相互矛盾的“典型癥狀”。借鑒商業(yè)地產(chǎn)“坪效”的管理思路，在醫(yī)院里盡最大可能利用方便患者的區(qū)域面積提供診療服務(wù)，避免使用診療區(qū)域作為休息區(qū)、庫房、示教室等，充分發(fā)揮醫(yī)療區(qū)域的空間價值。在有限空間里提供最大服務(wù)能力，以空間換效率效益。
院內(nèi)檢驗檢查手術(shù)等平臺科室資源的無序爭奪，常常還導(dǎo)致科室之間的矛盾，只有同時對應(yīng)收益與成本核算，才能讓使用科室共同關(guān)注與改善提升，才能取得事半功倍的效果。很多科主任認(rèn)為固定成本每個月不變，所以不用檢討，科室人員常常對空間設(shè)計、設(shè)備使用存在的問題視而不見、漠不關(guān)心。例如很多科室的設(shè)備、家具、病房歸屬在運(yùn)營過程中已發(fā)生了借出、轉(zhuǎn)移、報損等變化，但由于院內(nèi)管理的相互勾稽機(jī)制、OA及ERP表單關(guān)聯(lián)處理等不完善，損益表中的固定成本每月仍在發(fā)生，業(yè)務(wù)實際與賬面不符時未及時得到糾正。當(dāng)固定成本與科室運(yùn)營績效緊密掛鉤，一旦固定成本所屬項目發(fā)生變化、無法使用都會讓科內(nèi)人員產(chǎn)生即時上報處理的動作，院內(nèi)資源的正確歸屬與及時維護(hù)，確保各類資源處于可用狀態(tài)都是最大程度確保固定成本支出對應(yīng)產(chǎn)生價值的一種有效措施。
基于這樣的思考，我們?nèi)匀唤ㄗh將固定成本納入科室管理考核的范圍。加強(qiáng)科主任決策的全面性與科學(xué)性，以業(yè)務(wù)發(fā)展目標(biāo)、作業(yè)邏輯作為固定成本決策的數(shù)據(jù)支持，提高科室對于固定成本掌控的認(rèn)同度與責(zé)任承擔(dān)。價格是市場的絕對敏感因素，而在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，絕對敏感因素就是工作人員的薪資獎金，一旦指標(biāo)與績效方案掛鉤，被檢查才能被執(zhí)行，將會倒逼指標(biāo)改善。
損益表中可控成本與績效掛鉤的比例很小，對于醫(yī)院這樣一個重資產(chǎn)運(yùn)營機(jī)構(gòu)，促使掌控臨床業(yè)務(wù)發(fā)展主動權(quán)的科主任承擔(dān)固定成本的一定比例，才能引起科室管理的應(yīng)予關(guān)注與謹(jǐn)慎決策。財務(wù)四大報表之間環(huán)環(huán)相扣，科室損益表固定成本管理是整個科室業(yè)務(wù)發(fā)展的基調(diào)，無論是關(guān)鍵性重大決策還是年度例行決策，其對應(yīng)的投資目標(biāo)、實現(xiàn)方案、實施路徑、作業(yè)活動計劃都應(yīng)該有理有據(jù)，完善決策程序與數(shù)據(jù)分析，提高管理水平，重視決策質(zhì)量，發(fā)揮約束性固定成本與酌量性固定成本支出的診療環(huán)境基礎(chǔ)價值。
來源：醫(yī)學(xué)界智庫
作者：楊曼麗（惠宏醫(yī)療管理集團(tuán)運(yùn)營管理組資深顧問）
