2020年，醫療疫情推動了美國互聯網醫療的機構爆發式增長，在線問診的主導單周次數達到了歷史峰值。不過，問診美國分為以醫院和醫生為主導的市場依靠Medicare報銷的機構模式和以第三方平臺為主導依靠商保報銷的平臺模式。從2020年公布的趨勢數據來看，無論是醫療從增速還是絕對值來看，醫療機構主導的機構模式都遠遠超過平臺模式。這一方面是主導因為老年人（Medicare只覆蓋老年人）在問診的使用率上本身就要遠高于工作人群（商保只覆蓋工作人群）。但另一方面，問診患者對醫生和醫療機構的市場剛需性更為強烈，與商保覆蓋的趨勢在線問診平臺更具福利性質有著本質區別。
近日，醫療美國衛生福利部（HHS）屬下的機構Office of the Assistant Secretary for Planning and Evaluation（ASPE）發布了一份名為《Medicare Beneficiaries’ Use of Telehealth in 2020: Trends by Beneficiary Characteristics and Location》的報告，主要對2020年美國Medicare報銷的主導在線問診數據做出了分析。從報告可以看到，美國醫療機構主導的在線問診在2020年獲得了高達63倍的爆發式增長，從2019年的84萬次增長到2020年的5270萬次。如果和最大的商保覆蓋在線問診平臺Teladoc相比，增速和絕對值都非常驚人。Teladoc在2019年的總診次為414萬次，但2020年僅增長到1059萬次，只有2.5倍的增長。
當然，盡管在線問診獲得了爆發式增長，Medicare報銷的線上和線下的總診次還是出現了11%的下滑，這說明并不是線下問診的減少就必然帶來線上問診的增長。與疫情前線上問診占總診次的比例不到1%相比，2020年，線上問診占Medicare下總診次的6.5%。不過，不同類別的問診增速和占比是有著很大差異的，全科的在線問診獲得了24倍的增長，占到全科總診次的8.3%，專科雖然獲得了38倍的增速，但只占到了專科總診次的2.6%，精神類的增速為32倍，且占到精神類總診次的38.1%。
如果從絕對值來看，2020年，美國Medicare下的全科在線問診的總診次為2599萬次，單周最高峰值為4月份的100萬次，10月最低值為單周44.4萬次。專科在線問診的總診次為1659萬次，單周最高峰值為4月份的66.9萬次，8月最低值為單周35.5萬次，精神類在線問診的總診次為1014萬次，單周最高峰值為5月份的28.3萬次，11月最低值為單周24.1萬次。
因此，與以企業健康福利為主的第三方平臺類似，美國醫療機構為主導的在線問診是以精神健康和全科為主，專科的增速雖快，但實際上無法替代線下服務，在專科總診次的占比較低。
從對報告數據的簡述可以看出，只有在精神健康領域，在線問診有著較強的線下替代作用，其他領域的在線問診本質上是受制于環境的影響而做出的被迫選擇，這從2020年夏季美國疫情緩解之后出現的在線問診次數大幅下跌可以得到印證。尤其在專科領域，在線問診的被迫屬性最強。2020年專科問診的總診次的絕對值下降最大，高達9031萬次，但在線問診為1659萬次，而全科下降了3415萬次，在線問診為2599萬次，精神類只下降了304萬次，在線問診為1014萬次。由此可見，在專科和全科領域，更多的病人事實上選擇了不問診或者少問診，而不是將其轉化為在線上問診。
從美國市場的趨勢可以看出，在沒有外力的強制干預下，在線問診并不是患者的剛需性行為，而是一種福利行為。在2019年疫情爆發前，由于企業將在線問診作為一種健康福利贈送給用戶，最大的問診平臺Teladoc的在線問診次數已經達到了414萬次，而Medicare的全部在線問診次數僅為84萬次。當然，疫情前，Medicare不允許患者在家使用在線問診，這限制了可能的發生率，但從疫情后端實際發生率來看，患者對面診的需求仍然是主流而不是在線問診。
如果回到中國市場來看，在線問診的企業福利端支付能力遠低于美國，要靠企業和商保端支付推動長期發展的可能性不高，最終不得不與其他福利疊加而成為其中的一個組成部分。中國缺乏醫生自由執業制度，即使像美國那樣的醫生發起的在線問診服務也很難發展起來，更主要依靠醫院或診所來進行拓展，這就完全屬于機構內自身對病人的分配。由于中國的醫院都是以專科為主，從美國的數據可以看出，專科患者的線上就診意愿度是最低的，這也是中國醫院端在線問診發展緩慢的原因之一。而中國患者對看基層全科的意愿度本身就不高，基層醫療機構很少出現排隊，對線上的需求更低。至于在線精神健康市場，醫生供給不足和線下可及性本身就差，在線的替代性更不可能存在了。（請參見《線上精神治療在中國沒有商業化前景》）
因此，即使不考慮支付挑戰，中國在線問診市場在醫院端的發展還需要很長的發展周期。如果考慮到醫保資金的有限性，在線問診的發展必然依賴于線下醫療機構對自身運營結構調整的需求轉變，而這又取決于支付制度改革是否在最終有推動醫院線上化的可能性。
來源：村夫日記LatitudeHealth
