導 讀:
大家都知道，付費在DRG&DIP付費體系下，體系醫保結算清單關系到醫院的下醫經濟命脈和運營管理，因此，院管醫院必須下大力氣把醫保結算清單做好做準。結算
那么醫保結算清單到底有哪個部門來負責呢？？回答這個問題之前，清單我們先看一張圖：
醫保與醫療機構的歸口個科結算過程
1、住院患者在出院的付費時候，醫院提交住院信息和費用明細給醫保經辦系統，體系醫保經辦系統給出結算結果并返回給醫院。下醫（醫院跟患者之間是院管按項目結算的方式）
2、醫院在每個月的結算7號或10號（每個地方要求不一樣）上傳上月度的患者住院結算清單到DRG/DIP系統，DRG/DIP系統從醫保經辦系統獲取KC21、清單KC22以及KC24數據（主要是歸口個科KC21和KC24，KC22主要用于數據核對）
3、付費醫保經辦系統根據DRG/DIP系統返回的分組結算結果，跟醫院進行按DRG/DIP結算。
從上圖可知，醫保與醫院就是按照結算清單進行DRG和DIP的分組和結算，因此結算清單非常重要。
前面提到過，結算清單的組成由基本信息、病案首頁、收費單據以及其他等內容組合而成的一個主題。那么在現有的醫院科室設置下，到底由哪個部門或科室來負責呢？一般情況下有以下幾種論調：
1、病案人員：因為結算清單普遍被認為是病案首頁轉換而來的，因此只能病案人員來負責提交；
2、醫保辦人員：這是個醫保政策和結算相關，肯定是醫保辦人員來負責提交；
3、很少有人認為是臨床醫生或者醫務處人員負責，因為這個跟他們業務貌似不相干。
到底由哪個科室負責，或者說誰負責更好呢？
我個人認為結算清單不是由現有科室體系下的某一個科室能夠完成的，而是需要不同科室人員協作（虛擬團隊）才能完成的工作，或者說，未來可能會新成立一個專門的科室來負責本項工作。因為病案編碼員熟悉編碼工作，對臨床和醫保政策不熟悉；臨床醫生只提供醫療服務，做好診斷和手術，對編碼和醫保業務不懂；醫保辦只是了解相關政策，相關業務也不熟悉；醫務處大部分從事衛生管理的，不太懂臨床。因此組合起來在當下是一個不錯的選擇，只需要大家分工協作，做好份內工作即可完成結算清單的編制。
具體怎么分工怎么協作呢？
醫生、編碼及醫保的分工與協作
1、臨床醫生首先要填寫醫保結算清單的基本信息、診療信息等，尤其是診斷和手術操作類必須符合臨床診療服務
2、病案編碼員，根據醫保版編碼進行映射和核對，保障編碼無誤，并且在審核清單的時候，對于明顯錯誤的要通過消息總線反饋到臨床醫生，臨床醫生根據反饋信息進行核對和確認
3、醫保辦人員，根據醫保規則（必填項、編碼規范、手術和診斷是否相符、…）進行核查核對，發現問題反饋到消息總線，并通知臨床醫生或病案編碼員知曉，并審核確認。
4、三方都無疑問的情況下，一個完整的結算清單就生成了。
當然，最終的出口是在醫保辦人員這邊，因此這邊是最重要的一個環節，迫于對臨床業務、編碼業務不了解，因此需要臨床醫生和編碼員盡力配合。當然了這件事情涉及到多部門，需要醫務處或者主管副院長進行統一安排和指導。
不能由于結算清單的問題導致醫院結算費用減少或違規，醫院務必重視！！！
來源：蓋倫醫管中心
