1月12日，醫藥醫保國家醫保局發布關于開展醫保定點醫療機構規范使用醫保基金行為專項治理工作的機構局專通知（下稱《通知》）。

　　《通知》強調，欺詐醫療保障基金是騙保人民群眾的“保命錢”，必須始終把維護基金安全作為首要任務。過度加強政策引導和部門聯合執法，濫用理重以“零容忍”的項治態度嚴厲打擊欺詐騙保行為，規范定點醫療機構診療服務和收費行為，點內提高醫療機構精細化管理水平，醫藥醫保確保醫保基金安全、機構局專高效、欺詐合理使用。騙保

　　倒查三年違規醫療費用

　　《通知》明確，過度全面覆蓋。濫用理重一是項治覆蓋全國所有醫保定點醫療機構；二是覆蓋2018年1月1日以來，納入基本醫療保險基金支付范圍的所有醫療服務行為和醫療費用。這就意味著過往三年的納入醫保范圍的醫療費用都要自查和檢查，一旦發現不合規的費用，醫療機構要全部整改，足額退回。

　　“對癥治理”五大類違規行為

　　針對不同類型醫療機構及其診療服務行為，突出治理重點、分門別類“對癥治理”。對于公立醫療機構重點治理違規收費、重復收費、超醫保支付范圍、無指征診療、套餐式檢查、套餐式治療、高套病種、將臨床實驗項目違規納入醫保報銷等行為；對于非公立醫療機構重點治理虛假結算、人證不符、誘導住院、無指征住院等行為。

　　五大治理內容

　　（一）不合理收費問題。將收費診療項目分解成多個項目收費；將已有明確項目內涵的診療項目重復計費；超出規定的收費標準收費；未批準納入醫保支付的自創醫療服務按醫保價格項目收費；各套餐項目之間重復收費；高套病種（病組）結算等。

　　（二）串換項目（藥品）問題。將目錄外藥品、診療項目、醫用耗材串換為目錄內收費；將低價藥品、診療項目、醫用耗材套用高價收費等。

　　（三）不規范診療問題。將患者的住院診療過程分解成二次及以上住院治療；收治明顯未達到住院指征的患者入院治療；超醫保目錄支付限定范圍使用藥品或醫用耗材納入醫保結算的。

　　（四）虛構服務問題。偽造、變造、虛構醫療服務結算；偽造患者信息結算；掛名住院；偽造、變造財務憑證與進銷存票據結算等。（五）其他違法違規問題。開展與自身資質不符的診療服務并納入醫保結算；將藥物臨床試驗項目違規納入醫保結算；私自為未獲得定點資格的醫療機構轉接醫保網絡結算等。

　　治理時間表：10月底前自查整改，11月底前抽查復查，配合國家醫保局飛行檢查

　　通過定點醫療機構自查整改，醫保和衛生健康部門抽查復查、飛行檢查等措施，強化醫保基金監管工作合力，督促定點醫療機構健全內部醫保管理制度，提升醫保管理水平和風險防控能力，切實維護醫保基金安全。

　　1、開展自查自糾。

　　10月底前，各統籌區醫保部門和衛生健康部門組織統籌區內定點醫療機構全面開展自查整改工作。各定點醫療機構要對照治理內容逐項自查整改，于自查整改結束前將違法違規所得足額退回，并深入剖析違法違規問題根源，明確整改措施、完成時限和責任人，將自查整改情況書面報告當地醫保部門和衛生健康部門。

　　2、開展抽查復查。

　　各統籌地區醫保部門聯合衛生健康部門根據統籌區內定點醫療機構自查整改情況及疫情影響，合理安排時間，開展抽查復查，原則上實現對統籌區內所有定點醫療機構全覆蓋。各省級醫保部門和衛生健康部門要加強統籌協調和督促檢查，適時對本地區定點醫療機構自查整改情況開展抽查。各省級醫保部門于11月底前將專項治理工作總結報國家醫保局和國家健康衛生委。

　　3、開展飛行檢查。

　　國家醫保局和國家衛生健康委將適時組織開展覆蓋全國所有省份的飛行檢查。各地醫保部門和衛生健康部門要積極配合國家飛行檢查，按要求提供有關資料。各省級醫保部門和衛生健康部門要按照有關文件要求，認真復核飛行檢查組移交的問題線索，依法依規做好后續處理工作。

　　醫保基金有限性的矛盾日漸“凸顯”，醫保穿底風險大增。醫療行業即將迎來“救命錢”醫保的“監管從嚴”的規范時代。醫保基金監管涉及面廣、利益鏈條長、多群體博弈，違法違規行為的背后已經形成一個牢固的利益相關群體。

　　規范使用醫保基金，提高醫保領域的違法違規成本，對規范醫療行為和就醫行為能夠起到重要的法律威懾力。醫保導向“價值醫療”買單，向“過度醫療和無效醫療”說不，藥品和耗材零加成，集中采購擠壓了虛高定價的空間，醫保DRGDIP支付制度改革發力等等措施，都確保醫保基金安全、高效、合理使用。