近日，醫院壓下醫院山西省太原市醫保局公布，被通報高保管曝光6家定點醫療機構違規違約行為，何加涉及不合理收費、強醫不規范診療等行為。醫院壓下醫院
此次通報的被通報高保管定點醫療機構包括： 尖草坪區中心醫院、太原礦機醫院、何加中化二建集團醫院、強醫太原市和平醫院、醫院壓下醫院太原市婦幼保健院、被通報高保管武警部隊山西總隊醫院。何加太原市和平醫院、強醫太原礦機醫院均為民辦醫療機構，醫院壓下醫院太原市婦幼保健院曾由商貿有限公司控股，被通報高保管目前商貿公司已經被吊銷。何加
其中，4家醫療機構同時存在診療項目不合理收費、不規范診療、超限用藥行為。
針對上述違規違約行為，山西太原依據相關規定進行處理，根據各自檢查情況，分別對上述定點醫療機構扣除從18997.68元到56559.6元不等的醫保基金本金及5倍違約金，并扣職工醫保日常考核分、居民醫保日常考核分等。
無獨有偶，針對定點醫療機構欺詐騙保的違法行為處罰的案例時有發生。據了解，四川省南充市南部縣醫保局成立了監督檢查組，對該縣設有骨科、普外科的19家定點醫療機構進行了全覆蓋檢查，共抽查病例300余份，查處定點醫療機構違規金額近220萬元。
如今，越來越多的民營醫療機構已被納入醫保。作為為參保患者提供醫療服務的機構，相信大部分的醫院都嚴格執行了相關政策，但仍需要在日常管理中完善相關管理制度，杜絕此類事件的發生。
那么，醫院醫保政策的管理，具體怎么做呢？
醫院首先要切實加強管理，嚴格執行醫療保險政策，制定有效政策杜絕漏洞，特別是不鼓勵或主觀沒故意而客觀可能刺激某些員工去做涉嫌騙保之事。更不應該明知故犯或縱容。
另外，醫院醫保辦需要采取相關策略更好地推廣醫保政策，進行管理知識的培訓及討論，同時需要強化專業理論學習，完善實踐培訓，從而增強服務意識，提升服務能力。
01、加強管理，注重考核
針對醫保考核而言，要實行每月考核，季平衡，年總結的形式，這樣才能保障基金的正常運行，醫保辦要充分發揮自身的職能作用， 借助信息系統統計，還有分析及測算，再到下發與追蹤考核工作。強化“三合理”，規范醫療行為。從目前情況分析，醫院三合理檢查主要分為兩種，分別是院內查、院外查，這樣能夠最大限度避免不合理費用支出。
02、結合“三合理”，合理調整收入
社保中心則需要將自身的職能作用充分彰顯， 對于各家醫院專項檢查， 結合“三合理”，對其檢查情況予以匯總，然后及時通報， 聯合藥劑， 從而強化臨床合理用藥，特別是輔助用藥監督。
與此同時，還需要聯合醫工處，針對臨床高值耗材，合理監控其使用，指導人員則需要圍繞相關要素，做好不同醫保工作，合理調整收入，提升收入含金量。
03、實施自我監控，發現問題及時處理
醫保政策對于醫院管理中的作用是非常重要的，需要通過以下渠道實現醫保政策的合理使用，比如：大處方量的提醒、實施自我監控系統等，針對日常工作中發現的問題，必須要及時歸檔，深入臨床，展開面對面交流， 實施集中解惑答疑等，臨床科室醫保問題得以有效解決，這在某種層面對下一個階段的醫保政策的有效使用給予良好的基礎，并且對科室的未來發展提出科學發展策略，更好地為患者提供服務。
04、注重醫保對內管理， 推進臨床聯動
對于醫院各個職能部門而言，他們之間需要進行有效溝通，這關系到醫院的整體利益， 所以其彼此之間需要相互協調，彼此交流，并且實現有效溝通，實現相互補充，相互信任，從而保障醫院各個部門之間能夠相互協作。
05、強化醫保對外溝通，探索新模式
從某種意義上來說，良好的溝通是醫保政策有效發揮的重要組成部分，醫保管理本身來說， 其屬于醫院管理的重要部分，同時也是窗口部門。
在實際工作中，對于上級部門， 需要為醫院爭取有利的政策。為了更好地控制醫療費用的合理增長，減少參保人員個人負擔，提升醫院整體服務質量，提高床位周轉率，完善醫療服務效能，在具體實施過程中，醫保辦需從整體角度分析，其中不僅需要和上級部門有效溝通協商，而另一方面必須要和相關部門進行有效的溝通，從而落實相關管理規定，完善操作流程，從而獲得科室認可，強化管理有效性。
來源：醫藥地方臺、醫管通
