三明普惠醫聯保剛發布不久，小鮮其最大亮點包括C-DRG全面干預（也算是從明實施性科學）。距此不遠，普惠在第五屆中國DRG收付費大會，醫聯有機會學習DRGs。保倒本文記述當天在三明專場以前學習內容，回的福以及引申思考。滾燙
DRGs：為錨定支付標準、建D踐醫療服務價格
打包付費方式是小鮮極其明顯的內生改革。內循環需要內生改革，從明雙循環面對內生改革。普惠以DRGs為例，醫聯在追尋支付標準、保倒醫療服務價格的回的福雄關漫道上，為保持合理性、滾燙可持續，應以改善提高具體場景里的不合理問題為中心。
這么想，DRGs就充滿了不竭的、碰撞的、突破的動力。現實地看，DRGs中的每一個都不簡單，能轉化作為什么項目？匹配什么理念、邏輯的項目管理？關心這些問題的由來及解決，需要醫療行業和改革部門一起用心。
DRGs內生、外拓，需要外部性支持，做優DRGs總籌資。在此軌道過程里，每一時期的區域總額預算（及分配給DRGs的專項總額預算）里，有特別重要的觀察者邏輯、行為者邏輯、決策者邏輯。調控工具，時時不離手眼。
需要好機制的實力加上好人治的活力，或者說，好機制的活力加上好人治的實力。無論DRGs、DIP，支付方式改革、運行、迭代的合理性、可持續，是最為緊要的。什么時候做最好？當驀然回首時，也許當下的激情乃最好。
舉例：王德峰老師說過一個例子，說者在說，聽者在聽，聽者憋著總想打斷著問說者：后來呢？后來呢？結論是：哪有后來啊。后來不確定。我們常認為：哲學與邏輯是一對正向關系，其實呢，在哲學家看它們常是反向。
解放思想，實事求是。這兩句蘊含的豐富哲理，不僅在每四個字獨成一個體系，更在兩個體系之間的先后發生、同期存在、循環往復。說就是做，做就是說。虛實結合，又虛又實。事情總有負面的一面，多做些積極策動。
但是，摁下葫蘆浮起瓢。一時即便摁下葫蘆摁下瓢，稍有松懈，又反彈回來。DRGs做出了支付制度的籠子一堆，在這里探索全部覆蓋、分類適應、重點監控、長效治理。以小見大，以大局發展帶動小環境在周期里改善。
對此，醫院、醫生首先參與到DRGs的單項競爭、總體競爭，必須保持對內、對外負責的合理性、有效性、經濟性。DRGs是薪酬分配、醫價調整的現行抓手、緩沖平臺。一些地方的實踐已可證明：只爭朝夕不用一萬年。
C-DRG：患者群眾喜聞樂見的方式方法
C-DRG是中國本土創制的住院支付方式，主要特點包括：一是“分干吃凈”，沒有入組率，主要看結算率；二是按臨床診斷去分，不是按編碼去分；三是堅持實事求是，具體情況具體分析，實踐是檢驗真理的唯一標準。
它是一套體系，不單純是一項支付方式。總額控制下的C-DRG收付費制度原理中：首先區分資本成本、運營成本的補償來源，大智慧、大事實。同時堅持醫院全成本管理、與創收脫鉤的薪酬分配制度，使體系可運行。
C-DRG“3+3”試點的基礎上，在編碼映射無所不能、不厭其煩的時代，C-DRG能走更遠。工程映射是complicated問題，不是complex問題，一步不行就兩步并做一步。權重實現上，可以分總額、調系數、強化就醫秩序。
我們所做的一切都是為人民謀幸福，為國家謀復興，為世界謀大同。
福建實踐：總額預算下，遍地種花開花
總額預算是任何支付方式不能突破的總閥門。細觀每種支付方式，打個比方，就像貨架。大數據、信息技術太適合做這個場景。為什么都叫支付方式，不叫服務方式，支付就是錢，錢最直觀，最適合國情社情，實在。
福建實踐包括：
全面推行按病種收付費。2017年，福建省在省屬公立醫院實施按病種收付費改革，隨后在全省推廣。目前，全省按病種收付費病種數1274個，縣級醫院按病種收付費出院人次數占比從2017年的18%，提高至2021年上半年的61%，全省按項目收費較2017年減少34.81%。
醫院按標準收費。不設起付線，醫保和患者按規定比例付費。少數高值耗材和特需服務等特例項目另行收費。等級高的醫院病種價格高，醫保支付比例低。引導醫院將藥品和耗材內化為成本要素。激發醫療機構成本控制的內生動力。
加快推進DRG收付費改革。目前，三明全市和省市15所醫院納入DRG收付費試點；南平市DRG付費國家試點已進行實際付費，其中第一批實際付費意愿入組率99.68%，結算率90%，覆蓋DRG組數524組，覆蓋率88.51%。
統一價格項目規范，統一醫保結算清單，統一使用醫保疾病診斷、手術操作分類與代碼，統一使用國家醫保藥品、醫用耗材國家編碼。以同類醫療機構數據作為測算樣本。形成本地化分組方案。縮小組內費用差異。建立動態調整機制。
探索DRG費用標準內新增醫療服務項目不納入新項目總量控制，將DRG稽查重點轉變為院外購藥、診斷升級、減少服務、分解住院、濫用DRG收付費除外醫用耗材。醫療機構主要是同步改革績效考核制度、薪酬獎勵制度等。DRG既可以按固定值結算，也可以單列總額預算基金池按點數法結算。
門診未來的趨勢是探索從按項目付費向按人頭付費和按項目付費混合模式。但按人頭付費需要比較強的全科醫生和強制轉診制度作為前提。在全科制度不健全的情況下，參考東亞等地區成功經驗，廈門市也探索開展門診點數法付費改革。
一些成效（以三明市統計口徑為例）：
健康上水平：三明市人均期望壽命從75.29歲（2010年）、78.89歲（2015年）、80.02歲（）020年2上臺階。
群眾得實惠：2020年城鎮職工醫保政策范圍內報銷比例75.02%，城鄉居民醫保政策范圍內報銷則達到67.55%。
醫生受激勵：22家醫院工資總額從3.82億元（2011年）增至15.57億元（2020年），平均工資從4.22萬元（2011年）增至13.37萬元（2020年）。三明市縣級以上公立醫院醫師人年均薪酬收入接近17萬元。
醫院得發展：醫療服務性收入占比從18.37%增至41.46%，藥品耗材收入占比從60.08%降至32.51%。新技術、新項目得到大幅增長。
醫保可持續：作為老工業城市，城鎮職工醫保基金連續九年有結余，累計結余接近8億元。
醫改永遠在路上。下一階段，我們將牢記習總書記囑托，推動三明醫改再出發，繼續在完善醫共體、薪酬制度、醫防融合等方面大膽探索，先行先試。
三明醫改體現了人民至上、敢為人先，其經驗值得各地因地制宜借鑒。
美國經驗：DRGs組織生產，兼顧福利
現在住院DRG已經成為了一種全球現象。印尼從2014年開始實施住院DRG在制度，在實施的前三年門診服務量增長137%。自美國1983年實施住院DRG以來，門診支出一直較快增長。美國門診DRG制度從2000年開始實施，最初有451個服務包，后來增至750個服務包。
DRGs形成了生產力，驗證了生產關系，所以這種應用（及應用要素）從住院方面教給門診方面，水到渠成。具體知識點包括：
第一，美國門診APC是根據臨床相似性進行打包。臨床醫師先提意見，衛生經濟學家后提意見，順序很重要，相互吵吵，但不影響快速導出工作結果。CPT的意思是“當代醫療操作術語集”，由美國的醫師們發明，非常具有美國特色。與C-DRG中國本土特色，看到相得益彰。
第二，美國DRGs對權重管理最講認真，兼顧靈活。一是特別重視極端值、除外情況，因為這些是錢。極端值是相對于“支付標準”來說的，除外情況是相對于“支付范圍”來說的，一個偏縱向管理，一個偏橫向管理。相對權重尤可技術計算，調整系數多出自社會經濟考慮。
國家層面上，極端值付費有總額上限，不得超過門診預付制支付總額1%，支付方將調整系數下調1%使極端值支付預算中性。這些是針對極端值的特別支付政策。為腫瘤醫院、兒童醫院實施APC提供更長過渡期。每年都對APC分類體系和權重進行審查和調整，分類可能被合并或拆分，權重也可能做一些微調，反應技術變化、醫療行為變化以及生產率的變化。“直通”模式的支付總額不得超過預付支出總額2%。
第三，實事求是、具體分析，并以實踐檢驗真理。比如：門診統籌共濟、門診支付方式等，最根本取決于所有支付方應為、能為、愿為門診服務支付多少錢。又如：DRGs中的極端值，既看相對比例，也看絕對情況，具體情況具體分析。再如：極端值先付50%，付完再調查。
在總額控制的下的C-DRG收付費制度運行里，學習道法術器，惠民保產品峰巒如聚波濤如怒。
對商保機構來說，在三明，深入實踐兩學一做、學習強國。出三明，到福建深耕惠民保創新。
感謝張振忠老師、賴詩卿老師、張元明老師、JOHN C. LANGENBRUNNER等大咖們對本文的啟發。
筆者按：
細數遲遲鐘鼓聲，愈數愈覺夜漫長。遙望耿耿星河天，直到東方吐曙光。
東方欲曉,莫道君行早。踏遍青山人未老,風景這邊獨好。會昌城外高峰,顛連直接東溟。戰士指看南粵,更加郁郁蔥蔥。
鼓浪嶼四周海茫茫，海水鼓起波浪。登上日光巖眺望，只見云海蒼蒼。我緊緊偎依著老水手，聽他講海龍王。鼓浪嶼海波在日夜唱，唱不盡骨肉情長。
