《民法典下的民法醫療損害責任理解與應用》連載34||緊急救治情況下，怠于實施救治措施，典下的醫醫院責任的療損承擔
【《民法典下的醫療損害責任理解與應用》第十四章第二節】
第二節 緊急救治情況下，怠于實施救治措施，害責醫院責任的任理承擔。
疾病的用連風險存在個體差異，送醫的民法時機對治療結果都存在影響，而醫生治療時機對，典下的醫治療結果也會產生影響。療損并不是害責所有是患者都這樣幸運，送醫及時，任理醫生決定果斷，用連及時采取救治措施。民法也有一些患者，典下的醫因為醫生沒有及時進行積極治療，療損就可能延誤治療，喪失挽救生命的機會。
假如，像案例中類似急性會厭炎患者，如果2021年1月1日之后入院，入院后同樣存在呼吸道梗阻，如果因為未取得患者以及親屬的知情同意，沒有進行氣管切開，沒能挽救患者的生命。這種情況下，醫療機構是否構成侵權？
緊急救治情況下，并不是一律不承擔責任。只是“醫務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經盡到合理診療義務”的，不承擔責任。
如果診療行為違反法律、法規和診療規范的規定，并且因此導致患者受到損害，醫院也是需要承擔責任的。
一、采取緊急救治行為，醫療機構是否承擔責任，需要看是否符合醫療損害責任的構成要件。
《民法典》第一千二百一十八條：患者在診療活動中受到損害，醫療機構或者其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。
《民法典》第一千二百二十條：因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫療措施。
《民法典》第1220條并未規定，患者處于生命垂危等緊急情況下，醫療機構是否承擔責任以及如何承擔責任。
雖然情形特殊，但是醫生對于急危患者在的緊急救治行為，也是屬于診療活動的范圍，實施緊急救治義務的情況下，如何確定醫療機構是否承擔責任，也應當適用《民法典》第1218條的規定。
所以，醫療機構是否需要承擔責任，還是要看醫療機構、醫務人員的緊急救治行為是否存在過錯、過錯與損害后果之間是否存在因果關系。
醫療損害責任的構成要件為（實踐中一般采取三要件說）：
1、患者存在損害后果；
2、醫療機構與醫務人員的診療行為存在過錯（違反法律、法規和診療規范的規定）；
3、醫療過錯與損害后果之間存在因果關系。
如果患者處于緊急情況，醫生實施了緊急救助義務，出現了不良后果，需要按照上述要件進行衡量，符合上述三個要件的，醫療機構就需要承擔責任。所以，采取緊急救治行為，醫療機構是否承擔責任，需要看是否符合醫療損害責任的構成要件。
（1）符合《民法典》第1224條第二項“（二）醫務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經盡到合理診療義務；”情形，醫療機構不承擔責任。
（2）如果醫務人員采取的救治措施本身不符合規范，且是最終的不良后果的原因之一，醫療機構需要承擔相應責任。
（3）如果醫務人員怠于實施救治行為，根據《最高人民法院關于審理醫療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第十八條第二款的規定，醫療機構及其醫務人員怠于實施相應醫療措施造成損害，患者請求醫療機構承擔賠償責任的，應予支持。
所以，緊急救治情況下醫療機構是否承擔，分三種情況：一是，采取救治措施，救治措施符合診療規范，不承擔責任；二是，采取救治措施，救治措施不符合規范，承擔相應責任；三是，怠于實施救治行為，承擔相應責任。
就本節一開始所舉的案例，如果醫療機構怠于實施緊急救治義務，并因此造成患者死，醫院可能承擔侵權責任。
1、患者存在損害后果：死亡。
2、醫療機構存在過錯：
《執業醫師法》第二十四條：對急危患者，醫師應當采取緊急措施進行診治；不得拒絕急救處置。
患者急性會厭炎引起呼吸道梗阻，需要緊急氣管切開，不能征得患者以及親屬同意的情況下，也應當采取救治措施，氣管切開。醫生沒有采取緊急救治措施，違反了《執業醫師法》第二十四條、《民法典》第1220條的規定，存在過錯。
3、過錯與損害后果之間存在因果關系：
患者雖然是急性會厭炎，已經存在呼吸道梗阻，但是及時采取氣管切開，有很大可能救治患者生命。醫生應當采取氣管切開而沒有采取，喪失了阻抑疾病進展的機會，屬于防果型不作為，采用相當因果關系理論，只要不作為醫療行為客觀上減少了救治患者的機會，就成立因果關系。
急性會厭炎“多數患者經及時治療可獲得痊愈”，只有“少數病情兇險，很快窒息，死亡率較高”。所以，積極采取救治行為，是有可能挽救患者生命的。怠于救治的不作為與損害后果之間存在因果關系。所以，醫療機構怠于實施緊急救治義務，造成患者損害后果，構成侵權責任。
二、如何理解緊急救治過程中的“不良后果”與因果關系。
作者看到一本書，關于《侵權責任法》第56條緊急救治義務（緊急救治權）的解釋，其中提到，“在緊急情況下為搶救垂危患者生命，采取的緊急醫學措施符合基本救治規范的規定，即使造成了不良后果，也是法律允許的風險，醫療機構不需要承擔侵權責任。”
《侵權責任法》第六十條第二項的規定：“患者有損害，因下列情形之一的，醫療機構不承擔賠償責任：
(二)醫務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經盡到合理診療義務。”
《侵權責任法》第六十條第一款第二項有一個“因”字，單純從字面意思解釋，好像也沒什么不妥。但是，這并不是事實的真相。
這段話中即使“造成了”不良后果，也是法律允許的風險”，是值得商榷的。
這句話，往往會理解成為，采取的緊急醫學措施造成了不良后果，而這種情況下醫療機構不需要承擔責任。
這種理解會造成困惑，為什么醫療行為造成不良后果，不需要承擔責任？
當然，有人會這樣解釋，因為采取的緊急醫學措施符合基本救治規范，所以醫療機構不需要承擔責任。
但是，還是會有疑問，既然采取的救治措施會造成不良后果，為什么不采取更為安全的措施？
所以，困惑無法得到解釋，誤解也在所難免，所以，有些時候，患方不敢簽字，是因為，給他的解釋，并不能解除他的困惑。為什么醫療行為造成的損害，醫療機構不承擔責任？如果采取的救治措施會造成不良后果，為什么不采取更為安全的措施？
如果僅是限于概念的推導，問題會循環往復，無法解除困惑。所以只能回到事件本身，回歸到概念所反映的事物本身。
回歸到事件（事物）本身，緊急救治行為中，有兩個概念需要界定，一個是“不良后果”，一個是“造成不良后果的原因”。
我們舉2007年“拒簽事件”的案例。
2007年11月21日下午3點左右，肖某某帶著已有9個多月身孕的李某某，來到醫院就診。
因孕婦感染了重癥肺炎，醫生認為必須馬上進行剖腹產，否則產婦和胎兒都會有危險。由于李某某已經陷入了昏迷，醫生找到肖某某簽字，但是其肖某某拒絕在手術單上簽字，堅持藥物治療。由于肖某某拒絕在手術知情同意書上簽字，醫生沒能為孕婦采取剖腹產手術。后來孕婦與胎兒死亡。
這個事件，在2007年引起了很大的爭議，現在仍然存在爭議。我們舉這個例子的目的，只是為了說明“不良后果”，和“造成不良后果的原因”這兩個概念。
1、緊急救治情況下的“不良后果”，是指“最終的不良結局”，而“不是侵襲性緊急救治行為導致的傷害本身”。
僅是這樣表述，還是不好理解，放到具體案例中，就比較好理解。
比如，拒簽事件中，孕婦的情形，需要采取剖腹產挽救生命，如果進行了剖腹產，剖腹產本身是侵襲性治療行為，侵襲性治療行為本身所造成的“腹壁、子宮的手術切口”，是侵襲性治療行為本身必然要造成的傷害，不是緊急救治情況下的“不良后果”。
緊急救治情況下的“不良后果”，是指，如果經過剖腹產，還是出現了孕婦、胎兒死亡的結果，“孕婦胎兒的死亡”是我們所說的緊急救治情況下的不良后果。
2、緊急救治措施與不良后果的因果關系：如果符合診療規范，緊急救治措施本身不會造成不良后果，“不良后果的原因”是患者的自身疾病。
緊急救治后出現不良后果，有兩種情況，一是，緊急救治措施是不良后果的原因之一。二是，不良后果是疾病自身發展的自然轉歸。
如果醫療機構采取的救治措施有錯（違反法律法規、診療規范），并且與損害后果存在因果關系，醫療機構承擔相應責任。
如果醫療機構采取的救治措施沒錯（符合法律法規、診療規范），不外乎兩種結果，一是患者得到救治，不存在損害后果，不構成侵權。
二是，患者沒有得到救治，出現死亡等不良后果。這種情況下，醫生采取的救治措施符合法律法規、診療規范，救治措施本身不會給患者造成損害，也不會加重疾病。患者死亡的后果，是患者自身疾病的自然轉歸，雖然醫療機構采取了符合基本救治規范的積極救治行為，但是還是未能挽救患者生命。這種情況下，患者死亡是自己疾病原因，不是救治措施所導致，與救治措施無關。
所以說，如果緊急救治措施符合法律法規和診療規范，不會造成不良后果。這種情況下，患者出現不良后果，是自身疾病的自然轉歸。
在這種情況下，醫療機構的抗辯理由有兩個：緊急救治措施符合法律法規和診療規范，不存在過錯；患者不良后果是自身疾病自然轉歸，與救治措施不存在因果關系。
假如，在2007年拒簽事件中，醫生采取了剖腹產，但是還是出現了孕婦胎兒死亡的不良后果，如果采取的剖腹產符合診療規范，孕婦、胎兒的死亡是疾病的自然轉歸，不是剖腹產所造成的。
因為，剖腹產如果符合診療規范，要么能挽救孕婦、胎兒的生命；要么無法挽救孕婦胎兒的生命。第一種情況，自然皆大歡喜，不存在爭議。第二種情況，剖腹產未能挽救胎兒、孕婦的生命，只是說明，剖腹產未能阻抑疾病的進程，未能改變疾病的自然轉歸，還是疾病的自然轉歸導致了孕婦、胎兒死亡，孕婦、胎兒的死亡，不是剖腹產導致。所以說，緊急救治措施如果符合診療規范，緊急救治措施不會造成不良后果。
在這種情況下，醫療機構不承擔責任，有兩個理由，一是采取的緊急醫學措施符合基本救治規范，不存在過錯；二是救治措施與不良后果之間不存在因果關系。
所以，關于前面提到的《侵權責任法》第56條緊急救治義務（緊急救治權）的觀點，“在緊急情況下為搶救垂危患者生命，采取的緊急醫學措施符合基本救治規范的規定，即使造成了不良后果，也是法律允許的風險，醫療機構不需要承擔侵權責任。”，是值得商榷的。
三、如果緊急救治措施不符合法律法規和診療規范，需要分析診療行為與不良后果之間是否存在因果關系，才能確定醫療機構是否承擔責任。
如果緊急救治措施不符合診療規范，需要根據情況確定緊急救治行為與不良后果的關系。
緊急救治措施不符合診療規范，有兩種情況，一種是，緊急救治行為本身存在問題，比如，應該采取A行為，卻采取了B行為。
作者曾經遇到一個案例：患者術后出現急性呼吸道梗阻，應該采取緊急氣管切開，但是醫生沒有采取緊急氣管切開（環甲膜氣管切開），而是采取了常規的氣管切開，花費了30分鐘，氣管雖然切開，但是沒能挽救患者的生命。
這個案例中，醫生采取的緊急救治措施（常規氣管切開）本身是存在問題的。患者雖然死于呼吸道梗阻，但是醫生采取積極的救治行為（緊急氣管切開），是完全有可能挽救患者生命的。醫生的采取錯誤的救治行為，延誤治療，與患者的死亡之間是存在因果關系的。這種情況下，法律上會認定錯誤的救治行為與患者死亡之間的因果關系。
這種情況下，醫療機構的診療行為存在過錯，過錯診療行為與損害后果之間存在因果關系，醫療機構承擔相應的責任。
緊急救治措施不符合診療規范，還有一種情況，緊急救治行為本身是正確的，但是治療時機延誤。
比如，患者進行CT強化檢查，出現過敏性休克，但是醫生未在第一時間進行搶救，而是轉到病房進行搶救，延誤了搶救時機。雖然后來采取的搶救措施是正確的，也挽救了患者的生命，但是由于休克時間過長，導致缺血缺氧性腦病。
在這種情況下，醫生的搶救行為本身符合診療規范，但是治療時機延誤，所以醫生采取緊急救治措施也是不（完全）符合診療規范的，也是存在過錯的，在這種情況下，醫生的不（完全）符合診療規范的緊急救治行為也是患者不良后果的原因（之一）。
所以，如果緊急救治措施不符合診療規范，緊急救治行為與不良后果之間是存在因果關系的，未必是全部原因，但是，不符合診療規范的緊急救治行為至少是不良后果的原因之一。
這種情況下，醫療機構怠于行使救治行為，如果過錯診療行為與損害后果之間存在因果關系，醫療機構承擔相應的責任。
四、對法律誤解的可能原因。
“在緊急情況下為搶救垂危患者生命，采取的緊急醫學措施符合基本救治規范的規定，即使造成了不良后果，也是法律允許的風險，醫療機構不需要承擔侵權責任。”，是值得商榷的。
為什么會有這樣的理解？有可能因為法律條文中有一個“因”字。
《侵權責任法》第六十條第一款第二項：“患者有損害，因下列情形之一的，醫療機構不承擔賠償責任：
（二）醫務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經盡到合理診療義務；”
如何理解這個法律條文？不能因為有一個“因”字，就建立了“緊急救治行為與患者損害的因果關系”，而是要回到醫療損害責任的構成要件，具體問題，具體分析。
醫療損害責任的構成要件為（實踐中一般采取三要件說）：患者存在損害后果，醫療機構與醫務人員的診療行為存在過錯（違反法律、法規和診療規范的規定），醫療過錯與損害后果之間存在因果關系。
通過我們前面的分析，如果緊急救治行為符合診療規范，醫療機構醫務人員的診療行為不是不良后果的原因，并且因為緊急救治行為符合診療規范，不存在過錯。
所以，緊急救治行為如果符合診療規范，醫務人員的醫療行為不存在過錯，醫療行為與損害后果之間也不存在因果關系，不符合醫療損害責任構成要件，醫療機構不承擔責任。
如果緊急救治行為不符合診療規范的規定，醫務人員的診療行為是存在過錯的，不符合診療規范的救治行為與不良后果之間是存在一定因果關系，醫療機構需要承擔一定的責任。
所以，在緊急情況下為搶救垂危患者生命，采取的緊急醫學措施符合基本救治規范的規定，緊急救治措施本身不會造成不良后果，患者之所以出現不良后果，是因為自身疾病的進展惡化所致。醫療機構不承擔責任的原因，不只是緊急救治行為符合診療規范，而且不良后果與緊急救治行為無關。
《民法典》對應條款第一千二百二十四條已經把“患者在診療活動中受到損害，因下列情形之一的，醫療機構不承擔賠償責任”改為“患者在診療活動中受到損害，有下列情形之一的，醫療機構不承擔賠償責任”。這也進一步說明，建立“符合診療規范的緊急救治行為與患者損害的因果關系”，不符合客觀情況。
所以，“在緊急情況下為搶救垂危患者生命，采取的緊急醫學措施符合基本救治規范的規定，即使造成了不良后果，也是法律允許的風險，醫療機構不需要承擔侵權責任。”，這段話中“即使造成了不良后果，也是法律允許的風險”，是值得商榷的。采取的緊急醫學措施符合基本救治規范的規定，緊急救治措施本身不會造成不良后果。
對法律的誤解，可能是僅限于從概念推導概念，僅靠一個“因”字，就建立了“緊急救治行為與患者損害的因果關系”，而沒有回到緊急救治行為本身去理解和解釋。
所以，法律的理解與適用，不能就概念推導概念，而是回歸到“事物本身”，把概念復原到事物本身（本質與細節），然后再從事物本身（本質和細節上）去理解，讓概念回歸到孕育它的土地，才能正確理解和適用法律。從真實的事實出發，腳踏實地，才能正確理解法律。建立在概念上的推導，往往是差之毫厘，謬以千里。就如海市蜃樓，可能看上去很好，但只是幻景，可能將人帶入歧途。
千淘萬漉雖辛苦，吹盡狂沙始到金。透過現象，看到本質，會很難，但是只有這樣，才能正確理解和適用法律。
