德國長期護理保險制度非常值得學習借鑒。沒想到首先，德國德國做到了護理保險“全民覆蓋”；其次，長期德國以社會保險發達、護理主導著稱；第三，保險德國長期護理保險制度運行平穩。制度本文，運行我們圍繞德國長期護理保險制度運行的感悟幾個側面，談一些“沒想到”，沒想到尋找可為我國探索借鑒的德國地方。

　　立法為先，長期帶來一系列好處

　　1994年德國頒布《護理保險法》，護理在養老、保險醫療、制度工傷和失業四大社會保險險種之后，運行建立了長期護理社會保險制度，成為第五大社會保險險種。該險種自動強制覆蓋所有收入水平低于社會保險收入上限的雇員以及所有參加社會醫療保險的成員；而那些未被長期社會護理保險覆蓋的其他雇員，只要其參與了私人健康保險計劃，就與私人長期護理保險機構簽訂合同。

　　筆者感觸：首先澄清，德國在社會保險方面擅長立法，與其從俾斯麥時代就首開社會保險立法先河不無關系，這可算是德國特色之一，擁有明顯優勢。德國《護理保險法》即將長期護理保險自動強制覆蓋到全體國民，且參保采取跟隨醫療保險的做法。

　　從我國情況來看，假如有條件借鑒德國這種做法，直接效果是鞏固籌資總量，自上而下地明確制度落地運行。同時，保證了較高的統籌層次、較平穩的基金運行、較為統一的評估與支付、較集中的經辦管理，可以說，整個制度運行鏈條上都從中獲益。

　　公正完善，為實際需求服務

　　德國護理保險的給付對象沒有年齡限制，并不只是針對老年失能人員。在飲食、家務、衛生和行動等日常生活行為中至少有兩個方面需要提供至少6個月以上的經常性與實質性幫助，則可獲得長期護理保險的受益資格。有全國統一的評估標準與評估工具。私人長期護理保險的評估機構為由商業健康保險公司組織倡導建立的、與醫療保險醫事鑒定服務中心使用相同評級標準的醫療審查有限公司。

　　筆者感觸：長期護理保險籌資來源主要是個人、單位繳費，并奉行取之于民、用之于民。由于全民覆蓋地籌資、參保，也要全民覆蓋地支付滿足評估條件的護理需求。制度設立之初只以身體狀況劃分失能等級，未充分考慮認知、心理與精神方面障礙。近年將以前沒有得到足夠重視的癡呆癥患者納入護理服務需求體系。

　　與我國目前普遍約定“明確失能狀態持續6個月以上的參保人員，依申請并通過失能評估認定的，方可按規定享受相應待遇”不同，德國長期護理保險為“需要提供至少6個月以上的經常性與實質性幫助”的參保者提供受益資格。這相當于把賠付觸發時間提前，對參保者及其家庭更友好，對查處欺詐、浪費要求更高。

　　筆者建議完全借鑒德國這一做法，或者采取折中方式：即安排相關條件的參保者盡早享受實物性質的長期護理服務，在這6個月內按照長期護理保險相同的支付標準全自付。當然，未來向德國做法完全過渡的必要性是十分明顯的。

　　關于德國長期社會護理保險、私人長期護理保險采取一致的評估標準，這體現了社會保險行事準則的強大影響力、滲透力。從另一個角度看，私人長期護理保險的存在意義在于“取其精華、去其糟粕”，在緩解輿論、求得最大團結。

　　市場競爭，將監管賦予公眾

　　居家護理服務的供給方式為實物與現金給付相結合，部分機構護理和完全機構護理采取現金給付方式。家庭護理中，實物福利是先進福利的兩倍。認證要求機構或者家庭護理服務的提供商致力于質量管理體系，使用最低質量標準，并確保護理人員具備必要的資格。但是家庭護理方面的認證并不十分嚴格。德國發布長期護理服務供給者的績效報告來刺激供應商之間的競爭，提高制度運行透明度。

　　筆者感觸：從參保者所選的護理方式看，2016年，72%選擇了居家護理，28%選擇了住院護理。隨著護理級別的升高，選擇住院護理的人群比例就響應越高，從一級護理到三級護理，選擇居家與住院護理的人數比例關系分別為3.76:1、1.88:1和1.05:1。

　　長期護理保險制度通常將需求申請向家庭護理方式引導，但對住院護理確有剛需的參保者，也堅決維護其自愿選擇權益，也堅決堅持評估標準確定的護理等級。可以說，長期護理保險與長期護理服務之間有高度、直接的匹配關系。這一點對我國很重要。

　　一方面，我國目前對于護理等級較高的長期護理服務，存在資源能力不足、床位短缺。另一方面，由于護理等級較高的長期護理服務匹配較高的基金支付標準，也容易成為欺詐、浪費的重災區。從相關服務供方能力、意愿的角度看，應以精準服務為先。

　　德國雖屬于發達國家，但也面臨著護理人員相對短缺的局面，也具有德國國情的局限性。長期護理服務的持續發展，對于很多發達國情，也處在發展中階段。且護理人員群體是一個龐大人群，其就業權益、培訓認證等，也有較強的專業管理和社會影響。

　　德國為部分機構護理和完全機構護理采取現金給付方式，而非實物給付，在筆者看來，是對支付方式必要性的替代。通過充分的市場競爭，可能比長期護理保險制度單方面拋出的支付方式管理更管用高效，這與我國從醫保支付方式借鑒的思維定勢不同。

　　除此以外，德國對所有長期護理服務供給者做績效報告并向社會公布，更是將質量監督、自主選擇權利賦予公眾。在筆者看來，這是將服務供方資質與實際服務行為再次分開，使長期護理服務在沒有支付方式的情況下高質量、高效率地匹配參保者需求。