2020年6月18日，六下降國家醫療保障局辦公室《關于印發醫療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）細分組方案（1.0版）的重磅通知》（醫保辦發〔2020〕29號）公布，CHS-DRG細分組是關注對《國家醫療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》376組核心DRG（ADRG）的進一步細化，是付費DRG付費的基本單元，共618組。產生要求各試點城市參考CHS-DRG細分組制定本地DRG細分組，和上也可直接使用CHS-DRG細分組開展本地DRG付費國家試點工作。升及DRGs與按照項目后付費不同，不當不是現象按照病人在院的實際費用（即按服務項目）支付給醫院，是六下降基于預付費標準的支付結算，超過預算不予結算,俗稱“包干預付費”。重磅分析預測DRGs預付費制度對醫院哪些方面產生影響，關注主要產生“六下降”和“3上升”及“2不當”現象。付費

　　1、產生“六下降”

　　（1）輔助用藥使用下降：DRGs付費，和上所有用藥都成為醫院的成本，醫院從被動管控“神藥、輔助用藥”轉為“主動”，由于基藥和國家集采藥品價格優勢，醫院使用積極性提高，占比會提高。

　?。?）耗材使用率下降：DRGs付費，高值耗材、打包耗材、一般耗材都包括在內，使用耗材越多醫院成本越大，醫院和科室管控耗材的主動性提高，加之耗材統一集采和反腐，使用率和成本都會趨于下降。

　　（3）防御性醫技檢查數量和收入下降：DRGs付費，對防御性醫技檢查（防御藥占比超標、防御醫療糾紛、以檢查補醫等）影響較大，防御性非必要的醫技檢查越多，醫院付出的成本越大，醫院會通過規范醫療服務行為，限制過度檢查，檢查數量和收入會下降。

　?。?）平均住院日縮短：DRGs付費，會影響平均住院日，醫院會主動降低術前住院天數，術后下轉或出院，平均住院日會縮短。

　?。?）病床使用率下降：DRGs付費，平均住院日的縮短，病床使用率會出現下降趨勢，病床過剩的副作用會凸顯，醫院按照病床數配置人力資源會顯得過剩。

　?。?）ICU床位使用下降：DRGs付費，基于預付費，因為ICU收費價格較貴，一般病情不會進入ICU觀察，主要是容易超支，ICU床位使用率會出現下降。

　　2、“3上升”

　　（7）病案首頁質量上升：DRGs付費，主要來源于病案首頁，影響到醫院的收入來源，醫院對病案首頁規范關注度提高，病案首頁質量上升。

　?。?）醫療技術服務能力上升：DRGs付費，基于價值醫療，醫療服務能力較高，CMI值較高，醫院獲得醫保支付結算率高，倒逼醫院關注醫療技術服務能力提升。

　　（9）醫療技術服務收入上升：DRGs付費，向價值買單，醫療技術服務項目收入，是醫院醫療服務能力的體現，醫院對醫療技術服務收入占比的考核力度加大，占比逐步提高。

　　3、“2不當”

　?。?0）減少服務、高套分組不當現象：DRGs付費，預算包干，容易發生“偷工減料”減少應提供的醫療服務，或者為了降低控制成本，轉移體外循環，增加患者負擔；DRGs分組，基于主診斷，主診斷不同醫保付費不同，高編碼、高套分組現象會時有發生，但是面對大數據AI智能分析，醫療糾紛風險和違規風險大增。

　?。?1）分解住院、推諉患者不當現象：DRGs付費，為了控制成本，本來一次住院可以解決的通過分解住院增加收入；或者推諉因成本不可控有可能導致虧損的病患等不當現象的發生。

　　總之，醫保部門作為醫療服務的超級“購買方”，DRGs付費一統天下大勢所趨勢不可擋，“疾風驟雨”真的“狼來了”，醫院作為醫療服務的“提供方”，需要從“被動”變“主動”，分析對醫院帶來的影響，發揮績效指揮棒激勵導向，規范醫療服務行為，提高醫療技術服務能力，強化病案質量管理，加強成本控制，提高醫?；鹬Ц督Y算率。

　　國家醫療保障局辦公室關于印發醫療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）細分組方案（1.0版）的通知

　　日期：2020-06-18訪問次數：11335字號：[大中小]

　　國家醫療保障局辦公室關于印發醫療保障疾病診斷

　　相關分組（CHS-DRG）細分組方案（1.0版）的通知

　　醫保辦發〔2020〕29號

　　有關省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫療保障局：

　　按照疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點工作安排，為落實試點工作“三步走”目標，指導各地規范DRG分組工作，我局組織制定了《醫療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）細分組方案（1.0版）》（以下簡稱“CHS-DRG細分組”），現印發給你們，并就有關事項通知如下。

　　一、應用統一的CHS-DRG分組體系

　　CHS-DRG細分組是對《國家醫療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》376組核心DRG（ADRG）的進一步細化，是DRG付費的基本單元，共618組。各試點城市要參考CHS-DRG細分組的分組結果、合并癥并發癥/嚴重合并癥并發癥表（CC&MCC表）、分組規則、命名格式等，制定本地的DRG細分組。根據實際情況，試點城市也可直接使用CHS-DRG細分組開展本地的DRG付費國家試點工作。

　　二、規范基礎數據使用和采集工作

　　各試點醫療機構醫保管理部門要協調病案、信息、財務等部門，做好有關數據來源的質量控制，確保醫療保障基金結算清單各指標項真實、準確、可追溯。要建立醫療保障基金結算清單和醫療服務明細信息表（KC22表）的唯一標識變量，并做好關聯工作，確保同一患者信息的完整性，按規定報送試點城市醫保部門。各試點城市醫保部門要加強信息系統改造，完善醫療保障基金結算清單和醫療服務明細信息的填報、審核、反饋等機制。

　　三、穩妥推進模擬運行

　　各試點城市應在8月31日前向DRG付費國家試點技術指導組（以下簡稱“技術指導組”）提交評估報告，經審核同意后方可開展模擬運行階段的工作。在模擬運行中，試點城市醫保部門要加強與試點醫療機構的溝通與反饋，形成統一高效的工作機制。

　　使用本地DRG細分組的試點城市，模擬運行中要在確保ADRG分組不變的前提下，不斷優化完善細分組方案。使用CHS-DRG細分組的試點城市，要和技術指導組形成協作機制，積極參與DRG細分組動態維護工作，維護疾病診斷和手術操作編碼、報送分組相關的數據、開展臨床論證等，支持完善CHS-DRG細分組版本。

　　四、完善試點配套政策

　　各地在模擬運行中要進一步明確相應的政策措施。一是制定完善有關權重調整、總額預算管理、結算清算等政策。二是做好對照研究。比較DRG模擬付費和現有付費方式在基金支出、患者負擔、醫療機構收入和效益、醫療行為等方面的變化。三是加強適應DRG付費特點的監管體系研究，對可能出現的減少服務、高套分組、分解住院、推諉病人等行為制定針對性措施。

　　請有關?。▍^、市）和試點城市醫保部門高度重視DRG付費國家試點工作，認真落實本通知要求，會同本地DRG付費國家試點工作組各成員單位，按照試點工作方案進一步推進國家試點工作。在工作中有任何問題和建議請聯系我局醫藥管理司和技術指導組。

　　附件：國家醫療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）細分組（1.0版）.zip

　　來源：秦永方醫療衛生財務會計經濟研究