一、案例案診療事實經過

　　患者任某某于201x年x月x日在山西某某醫院行陰超示"左附件囊實性回聲區（內伴乳頭）來源于左卵巢?卵巢囊腺瘤?"。分析后于201x年x月x日 10:40入住山西某某醫院婦產科，任某患者入院后醫方無實質性處理，訴山x月x才給患者行宮腔鏡手術，西某此后近半月左右未對患者做出有效治療方案。醫院醫療直到x月x日才給患者做了全子宮切除術。糾紛術后x月x患者雙下肢水腫加重，案例案x月x晚患者出現呼吸困難，分析x月x 17:58轉到血管外科，任某x月x患者出院。訴山

　　患者的西某術后病理結果出來之后醫院主任說手術很成功，切除的醫院醫療干干凈凈了，不需要化療。糾紛患者x月份出現納差，案例案乏力，找醫院主任復查，并多次溝通是否化療。主任說沒問題，不需要，找精神科和中醫科調理吧，跟這沒關系。

　　患者分別于201x年x月x日、x月x日、x月x日、x月x日、x月x日、x月x日、x月x日門診病歷佐證。

　　x月底患者再次詢問院方主任是否需要化療，院方主任建議患者去北京兩所醫院就診。患者就診北京專家后，北京專家都建議化療，并專家說這個化療問題你手術的大夫最清楚。

　　201x年x月x日B超大夫和院方主任說:"B超顯示淋巴結有問題，且患者老是嘔吐，餓的特別快，乏力特別明顯，已經不能出門，連車也累的不能開了。

　　院方主任說那你們準備一下住院化療吧。患者做好化療準備，剪短頭發，買了假發，準備好住院費。當患者找到院方主任辦理入院時，院方主任說仔細反復想了一晚上還是不需要化療，這個病做的干干凈凈，不需要化療，且化療是雙刃劍，對身體損害也是很大。說患者不要有壓力，患者的病已經沒任何問題了。

　　因主任說不需要化療，患者便回老家調養。x月x日患者出現臥床不起，氣緊，雙肋弓下憋脹。x月x患者立即返回太原。因為院方主任提過精神方面的問題，x月x下午患者就診于山西某某醫院精神科，醫生崔大夫建議先急診行胸腹部CT檢查，沒問題再住精神科。 患者經CT檢查后發現肺及肝內多發轉移癌，值班大夫讓去找婦科。院方主任不在，婦科值班醫生請示院方主任，主任說片子說明不了實際情況，片子看不下個啥，等周四她上班再說。周四終于見到主任，主任還說患者是好像胖了等等（明明患者瘦了快三十斤），檢查后她幫我們安排到腫瘤二科，入院后即下達病危，x月x日 15:00左右死亡。

　　二、醫療過錯陳述

　　患方認為醫院存在如下重大過失：

　　第一、醫方給患者行使卵巢腫瘤分期術，事實上并沒有給患者進行分期，未按照要求進行相關操作，以致于未能正確評估患者分期，未能考慮術后化療問題。

　　按照卵巢癌手術病理分期2014的要求，腹腔積液或腹腔沖洗液未找到癌細胞。醫方手術過程當中未有該步驟，也未進行該檢查，也是導致不能正確分期的原因。《婦產科學》第九版，319頁指出：卵巢癌手術治療，早期患者應行全面手術分期，包括：腹腔積液或腹腔沖洗液細胞學檢查，腹主動脈旁淋巴結取樣。

　　醫方也未進行腹主動脈取樣，故無法真正確定患者卵巢癌的分期，如果腹主動脈淋巴有轉移，患者就不是1A，或1B期了，就有化療指正了，北大崔衡教授強調腹主動脈淋巴結清掃很重要，因為卵巢癌轉移呈跳躍式，故其他地方沒有，不能代表腹主動脈淋巴結沒有。腹主動脈淋巴結等均回流卵巢的，從患者術后很快復發的情況可以判斷，當時腹主動脈可能就有轉移了。如此情況的話，患者就應及早化療的。

　　第二、根據患者的病理報告，及卵巢癌的治療指南。醫方應在患者術后及時進行化療及行抗雌孕激素等后續治療，沒有全面、客觀分期的卵巢癌均進行術后化療，而本案患者的卵巢癌即沒有正確、全面分期，都應行化療。

　　首先患者　Ki-67 70%　　Ki-67，細胞增殖標志，細胞周期 G1、S、G2、M 期表達，G0 期缺如，陽性率越高，腫瘤增殖越快，分化差、浸潤轉移快、預后差，共認的腫瘤預后指標。

　　ER  90 %　雌激素受體，內分泌細胞標記，腫瘤組織陽性率越高，腫瘤對內分泌治療越有效，預后越好。

　　PR  60%  孕激素受體，內分泌細胞標記，腫瘤組織陽性率越高，腫瘤對內分泌治療越有效，預后越好。

　　因牛主任的錯誤治療方案，拖延治療，且不聽多位專家的意見，一意孤行，主觀自以為是，導致處在早期患者因沒有化療及后續有效治療出現死亡的結果。

　　2018年2月6日病程記錄記載，患者目前為雙癌，即子宮內膜癌和卵巢癌，兩種癌可能為同源性，也可能為異源性，手術范圍足夠，不需要放療或化療。該決定錯誤。

　　根據術后的病理結果證實患者為左卵巢部分癌變，《婦產科學》第332頁指出“卵巢惡性腫瘤治療原則是手術為主，輔以化療、放療及其綜合治療，手術中要求腹主動脈旁淋巴結清掃，”

　　根據《婦產科學》第九版，319頁指出：除經過全面分期手術的IA，IB期，粘液性癌或低級別漿液性癌和子宮內膜癌不需化療，其他患者均需化療。

　　關于早期卵巢癌的化療的醫學依據

　　歐洲的ICON1臨床試驗,經過長期觀察證實了輔助化療對早期卵巢癌的無復發生存率和總生存率有長期療效。研究共納入早期上皮性卵巢癌477例，隨訪10年,總生存率改善了9%,無復發生存率改善了10%,特別是高危患者的總生存率改善了17%,無復發生存率改善了22%。

　　目前認為，經過全面分期手術，組織病理學證實的IA和IB期，高分化患者可以不必化療；中分化者可以觀察，也可以根據病人意愿進行化療。除此之外，所有IC期、低分化，以及透明細胞癌、癌肉瘤等預后不良的組織病理類型的患者均應進行化療，療程3-6個。GOG157的臨床試驗專門比較了3療程和6療程化療的療效和毒副作用，研究共納入457例早期卵巢癌患者,其中427例(93%)符合試驗標準。69% 是I期，中位追蹤時間為6.8 年。6療程組的毒副作用較重，復發率降低24%，與3個療程組相比，預計5年復發率為20.1%（6療程)vs 25.4%(3療程)，但總死亡率無差別。進一步的分層分析顯示,6個療程可延長高危型早期卵巢癌的生存。因此，現在一般認為，除中危患者外，以6個療程為好。化療方案同晚期卵巢癌。

　　卵巢癌的規范性治療對預后至關重要。早期卵巢癌強調進行全面的分期手術，對于年輕、有生育要求、腫瘤局限在一側卵巢，任何分級的I期患者。對初次手術分期不全面的患者，應該在化療開始前進行再分期手術。手術病理分期為IA和IB期，高分化患者不必化療；中分化者可以觀察，也可以化療。所有IC期、低分化，以及透明細胞癌、癌肉瘤等預后不良的組織病理類型的患者均應進行化療，療程3-6個。

　　第三、醫方未給患者行腹主動脈旁淋巴結清掃，明顯違反診療指南，造成嚴重后果。

　　術中冰凍切片顯示左卵巢交界性子宮內膜樣腫瘤，病灶考慮癌變，證實是卵巢癌了，為什么不做主動脈淋巴清掃術？

　　《婦產科學》332頁指出卵巢上皮癌第一次手術徹底性于預后密切相關，指出了本案的責任度。

　　遵守NCCN指南進行治療與提高晚期卵巢癌的生存相關。早期卵巢癌不做淋巴結切除或僅切除盆腔淋巴結，使早期卵巢癌分期不準確而導致錯誤估計預后和錯誤選擇治療。

　　關于早期卵巢癌的手術治療的醫學依據：

　　嚴格的早期卵巢癌的定義，應該是指手術病理分期為I期的卵巢癌。早期卵巢癌應該首選手術治療。手術的目的不僅是切除腫瘤，同時十分重要的是可以明確診斷和分期。為了區別于晚期卵巢癌的腫瘤細胞減滅術，該手術現在通常稱為全面的分期手術。可見卵巢癌的手術命名基本是以手術的原則為依據，在晚期是減瘤，而早期則最重要的是準確分期。為實現分期的準確性，該手術通常包括開腹后留取腹腔沖洗液或腹水、全面探查并對可疑部位腹膜等進行活檢；此外，還應常規行全子宮切除術、雙側附件切除術、大網膜切除術（通常沿橫結腸系膜根部切除）、盆腔淋巴結切除術及腹主動脈旁淋巴結切除術。后者NCCN指南強調，最少應至腸系膜下動脈水平，最好達到腎血管水平。上皮性癌還應常規切除闌尾。

　　由于卵巢動脈直接發自腹主動脈或左腎動脈，而卵巢靜脈直接回流到下腔靜脈或左腎靜脈，因此卵巢癌患者盆腔和腹主動脈旁淋巴結轉移的機會相仿，也可以發生跳躍轉移，術中必須切除腹主動脈旁淋巴結。美國國家癌癥綜合網NCCN卵巢癌診治指南強調，腹主動脈旁淋巴結的切除最少應至腸系膜下動脈水平，最好達到腎血管水平。需要強調的是，對于早期患者，一定要做系統性淋巴結切除術，而不是淋巴結活檢。有研究報道了268例擬診為I、II期的早期患者，系統性淋巴結切除組22%發現陽性病灶，而淋巴結活檢組只發現9%陽性。

　　對初次手術分期不全面的患者，應該在化療開始前再次進行全面分期手術，以達到全面分期的目的，稱為再分期手術。按照NCCN指南，IA和IB期高、中分化的早期卵巢癌可以僅進行觀察，不必化療；有研究報道，肉眼看似為I期的卵巢癌，淋巴結轉移率高達25%-30%。再分期手術，一方面有可能使那些真正早期病人免除不必要的化療；另一方面也有可能甄別可能存在的晚期病人，達到徹底減瘤并避免治療不足。

　　需要強調的是，越是早期病人，手術越是應該做大，已是公認的原則。除病人本身難以耐受手術外，以任何借口縮小手術范圍或分期不全面都是不規范的治療。

　　早期卵巢癌的各種分期手術和再分期手術，也可以通過腹腔鏡完成，但前提是可以在不影響分期的情況下安全地取出腫瘤；可以在腹腔鏡下規范的完成腹主動脈淋巴結切除術，至少達到腸系膜下動脈水平。如果由于采用所謂“微創”技術，給病人造成分期不徹底，或甚至導致腫瘤破裂，使原本不需要化療的IA或IB期患者，變為必須化療的IC期，并由此給病人造成巨大隱患和巨創，都是不可接受的。

　　第四、醫方病理結果出來,未請相關腫瘤科進行會診，以至于對是否進行化療做出錯誤決定。

　　醫方醫囑里沒有下腫瘤內科會診。

　　第五、患者201x年x月x日—x月x日住院期間，醫方診斷、治療存在嚴重誤診、滯后，治療處理嚴重不及時，以至于耽誤患者病情，導致患者住院費用增加，住院時間延長，心里負擔加重。

　　1、患者201x年x月x日住院，直到x月x才最終拿出手術方案。醫方稱反復檢查，口頭上是慎重，病情復雜，實質反映其醫療技術水平低下，事實上拖延了患者的病情，耽誤疾病的治療。

　　2、患者定于x月x日上午手術，后又突然取消。理由是下消化道造影突然出了個結果，不適合做手術。難道定手術方案的時候醫生都不看完檢查結果？為什么不直接行結腸鏡檢查？x月x日取消手術后立刻給預約了腸鏡，當天結果出來示，所見結腸未見異常。就因為一個遲來的間接影像結果，手術一推再推。加重患者心里負擔，延誤病情治療。

　　3、患者x月x日術后出現雙下肢腫脹明顯，x月x日晚20:00時左右突發呼吸困難，值班醫師不急診CT，僅簡單給予血氣分析，抗生素。其完全沒想到患者可能已經肺栓塞。直到第二日查房后才行CT，難道某某醫院夜晚就不做急診CT，還是機器壞了。為什么當晚不請呼吸科急會診。從患者肺栓塞的處置可以看出值班醫師嚴重不負責任，延誤患者治療。

　　患者入院時D二聚體192,正常范圍。取消手術后近一周軟的不起床，吃喝少，但是補液也并不多。躺那么長時間，醫護不查體，不復查凝血，沒有做下肢血管彩超。直到術后患者說雙下肢脹痛難忍，才做B超、復查D二聚體（1.26），高達1106。醫方在肺栓塞處理上存在明顯不當。

　　第六、患者在201x年x月x日就診發現左側附件區低回聲區和右側附件低回聲區，醫方僅給與莫西沙星等治療，未予重視，錯失重要治療機會。

　　第七、醫方過于自信，患者術后201x年x月x日、x月x日、x月x日、x月x日、x月x日、x月x日、x月x日多次就診，但對患者陳述未予重視，存在過錯。

　　術后患者多次找醫院婦產科主任復查病情，主任很自信的說做個B超就可以了，手術很成功，不會轉移，不用做CT。且患者3月份左右出現納差，乏力，主任說沒問題，找精神科和中醫科調理吧，跟這沒關系。從患者出院后院方主任一直就認為手術很成功，治療沒問題，患者的癥狀是心里因素和內分泌失調，激素下降有關。但醫方從來沒想到是腫瘤細胞快速增殖所致的發熱，乏力。

　　第八、x月x日最后一次復查。B超檢查現左髂股區淋巴結增大，囊腫?醫院婦產科主任也簡單的認為是炎癥，或者囊腫，未行進一步檢查。出院后找主任復查檢查單里沒有一個肝功，沒有一個胸腹部CT。患者B超檢查到底是囊腫還是淋巴轉移?醫方未予進一步查明。

　　綜上所述，以上種種表現，反映出醫院的醫護醫術極差，對病人極端不負責任，對患者的診療處理極不合理，以至于讓一個33歲的年輕生命早逝，留下幼小的孩子和年邁的父母。醫方應對患者任某某的死亡承擔全部的賠償責任。

　　來源：李海律師文集