《民法典下的民法醫(yī)療損害責(zé)任理解與應(yīng)用》連載21||作為行為因果關(guān)系類(lèi)型具體案例原因力分析
【《民法典下的醫(yī)療損害責(zé)任理解與應(yīng)用》第十章第一節(jié)】
第十章 因果關(guān)系的類(lèi)型與原因力分析
因果關(guān)系的分析方法，一般是典下的醫(yī)由后到前進(jìn)行分析。先分析直接原因，療損然后再分析根本原因，害責(zé)最后再在根本原因中包括因醫(yī)療過(guò)錯(cuò)因素在內(nèi)的任理各種因素在損害后果中所起的作用大小。
針對(duì)某一具體損害后果，用連先分析直接原因，民法如果直接原因中包含我們所要分析的典下的醫(yī)違法行為等考量因素，那么，療損我們所要考慮的害責(zé)行為或者因素既是直接原因也是根本原因。
針對(duì)某一損害后果，任理分析直接原因，用連如果直接原因不包含我們所要分析的民法違法行為等考量因素，那么，典下的醫(yī)還要尋找直接原因的療損原因，也就是根本原因。
根本原因是引起損害后果的所有初始原因的集合，可能存在多個(gè)因素，包括侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成中所要考量的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)初始因素以及其他初始因素。
如果造成損害后果的根本原因中，只有醫(yī)療過(guò)錯(cuò)因素，沒(méi)有其他因素時(shí)，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)因素為損害后果的全部原因。
如果根本原因中沒(méi)有醫(yī)療過(guò)錯(cuò)因素，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)與損害后果無(wú)因果關(guān)系。
如果造成損害后果的根本原因中，除醫(yī)療過(guò)錯(cuò)因素，還有其他因素，屬于多因一果情形，在這種情況下，需要分析根本原因中醫(yī)療過(guò)錯(cuò)因素與其他初始因素在損害后果中所起的作用，以此確定醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的原因力大小。原因力大小分為主要原因，同等原因、次要原因，輕微原因。
單獨(dú)作為行為導(dǎo)致的損害后果，通過(guò)與疾病因素比較，確定原因力大小。
只存在起果型不作為因果關(guān)系，起果型不作為是損害后果的全部原因。
防果型不作為因果關(guān)系，不作為與患者自身疾病結(jié)合共同導(dǎo)致?lián)p害后果，不作為的原因力需要衡量的是，如果積極進(jìn)行治療，能夠達(dá)到一個(gè)什么樣的效果，可以用相當(dāng)因果關(guān)系去衡量。
具體的判斷的過(guò)程，可以綜合考慮案件情況，并參照“機(jī)會(huì)喪失理論”，適用治愈率、死亡率等統(tǒng)計(jì)數(shù)字進(jìn)行確定；在缺乏相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)字的情況下或者根據(jù)案件情況不需要參照統(tǒng)計(jì)數(shù)字的情況下，根據(jù)個(gè)案不同情況對(duì)治愈的可能性進(jìn)行判斷。
具體案件中，對(duì)同一患者的治療，存在多個(gè)不同的，相互獨(dú)立的診斷、治療、康復(fù)等具體的診療行為，所以，在同一個(gè)案件中，可能存在一種或者幾種不同因果關(guān)系，所以需要分別分析，綜合認(rèn)定原因力大小。
第一節(jié) 作為行為因果關(guān)系類(lèi)型具體案例原因力分析
作為因果關(guān)系分為兩種類(lèi)型，一種是作為行為直接造成損害后果。一種是，作為行為通過(guò)中間環(huán)節(jié)造成損害后果。
一、作為行為（醫(yī)療行為）直接造成患者損害（直接原因）的原因力分析。比如，喉返神經(jīng)損傷案例。
1、基本情況：
患者2012年11月日因“發(fā)現(xiàn)頸部包塊20年”被某醫(yī)院以“雙側(cè)甲狀腺瘤（性質(zhì)？）”收入院治療。術(shù)后患者不能發(fā)聲，出現(xiàn)喝水嗆咳、胸悶、呼吸困難的情況，詢(xún)問(wèn)住院醫(yī)師告知“沒(méi)有多大問(wèn)題，要大聲講話(huà)，這樣慢慢就可以恢復(fù)”，于11月23日出院。出院診斷為雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。期間，多次回醫(yī)院復(fù)查，始終沒(méi)有明顯療效。
2013年5月12日到上級(jí)醫(yī)院耳鼻咽喉科就醫(yī)。該院以“雙側(cè)喉返神經(jīng)麻痹（損傷）”收入院并建議盡快手術(shù)治療。
2、醫(yī)生術(shù)中違反手術(shù)原則，造成喉返神經(jīng)損傷，醫(yī)療行為直接造成患者損害。
《外科學(xué)》第四版裘法祖主編P305頁(yè)：甲狀腺大部切除手術(shù)注意事項(xiàng)：“1，麻醉 宜用局部麻醉，效果良好，且手術(shù)時(shí)可以隨時(shí)了解病人的發(fā)音情況，避免損傷喉返神經(jīng)。2，手術(shù)應(yīng)輕柔、細(xì)致，認(rèn)真止血，注意保護(hù)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)。必須保存兩葉腺體背面部分，以免損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺”。
患者進(jìn)行甲狀腺手術(shù)，手術(shù)后患者立即出現(xiàn)失聲、飲水嗆咳，說(shuō)明手術(shù)中造成喉返神經(jīng)損傷。手術(shù)記錄中也沒(méi)有記載保存兩葉腺體背面部分，進(jìn)一步證明是手術(shù)操作不當(dāng)直接造成喉返神經(jīng)損傷。
患者的損害后果是喉返神經(jīng)損傷，損傷的直接原因是手術(shù)操作不當(dāng)，手術(shù)因素既是直接原因，也是喉返神經(jīng)的根本原因。
3、因果關(guān)系及原因力分析。
手術(shù)操作不當(dāng)直接造成喉返神經(jīng)損傷，如果沒(méi)有手術(shù)操作不當(dāng)，不會(huì)造成喉返神經(jīng)損傷，所以手術(shù)操作不當(dāng)與喉返神經(jīng)損傷之間的因果關(guān)系是確定的，具有必然性，屬于必然因果關(guān)系。
在這個(gè)案例中，喉返神經(jīng)損傷的根本原因中只有手術(shù)操作不當(dāng)一個(gè)因素，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)應(yīng)為損害后果的全部原因。
當(dāng)然，可能有不同的觀點(diǎn)。
喉返神經(jīng)損傷包括兩種情形，術(shù)中鉗夾、牽拉過(guò)度、縫扎甚至切斷等直接機(jī)械性操作，及術(shù)后創(chuàng)面水腫、血腫壓迫或瘢痕壓迫等間接性原因都可能造成喉返神經(jīng)損傷。
第一種機(jī)械性操作造成的喉返神經(jīng)損傷，可以認(rèn)定為全部原因。
第二種間接性原因造成的喉返神經(jīng)損傷。醫(yī)院是否有過(guò)錯(cuò)以及原因力大小，需要根據(jù)情況確定。因?yàn)楹矸瞪窠?jīng)暫時(shí)性麻痹，多由水腫、血腫或瘢痕壓迫所致，一般在3～6個(gè)月內(nèi)自行恢復(fù)。損傷極輕者術(shù)后1～2周即可恢復(fù)。
本案中，患者是雙側(cè)的喉返神經(jīng)損傷，手術(shù)后即出現(xiàn)癥狀，并且受傷6個(gè)月后也沒(méi)有恢復(fù)，不符合第二種情形。
在實(shí)踐中，此類(lèi)案件有全部責(zé)任（100%）的案例，也有的案例是主要責(zé)任。
二、作為行為（醫(yī)療行為）通過(guò)中間環(huán)節(jié)造成患者損害（根本原因）的原因力分析。比如，造影劑過(guò)敏導(dǎo)致休克案例。
患者因乳腺疾病入院治療，診斷為乳腺炎。診療明確，治療后病情明顯好轉(zhuǎn)。醫(yī)生建議進(jìn)行磁共振強(qiáng)化檢查。在磁共振強(qiáng)化檢查過(guò)程中，患者出現(xiàn)過(guò)敏性休克。
1、患者損害后果：過(guò)敏性休克。
2、作為行為通過(guò)中間環(huán)節(jié)引起損害后果。
在這個(gè)案例中，醫(yī)生為患者實(shí)施磁共振強(qiáng)化檢查，造影劑引起過(guò)敏反應(yīng)，導(dǎo)致患者休克。
患者休克的直接原因是造影劑引起的過(guò)敏反應(yīng)。
醫(yī)生的診療行為（缺乏必要性的磁共振強(qiáng)化檢查）通過(guò)中間環(huán)節(jié)造影劑引起的過(guò)敏性反應(yīng)，最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)休克的損害結(jié)果。
在這種情況下，過(guò)敏反應(yīng)是休克損害后果的直接原因，醫(yī)生的診療行為通過(guò)直接原因（中間環(huán)節(jié)過(guò)敏反應(yīng)）造成休克的損害后果，醫(yī)生診療行為不是直接原因，而是根本原因。
3、原因力分析。
造影劑可以引起過(guò)敏反應(yīng)導(dǎo)致休克，甚至死亡等嚴(yán)重后果，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)是明知的。
患者乳腺炎，診斷明確，治療后好轉(zhuǎn)，磁共振強(qiáng)化檢查不具有適應(yīng)癥。即使乳腺疾病診斷不明確，需要確診，需要進(jìn)行活檢病理檢查，而不是磁共振強(qiáng)化檢查。
患者進(jìn)行磁共振強(qiáng)化檢查使用造影劑后引起過(guò)敏反應(yīng)導(dǎo)致患者休克。如果不使用造影劑，就不會(huì)出現(xiàn)過(guò)敏性休克。所以因果關(guān)系成立。
就這個(gè)患者來(lái)講，醫(yī)生為患者實(shí)施沒(méi)有必要的磁共振強(qiáng)化檢查，通過(guò)中間環(huán)節(jié)：過(guò)敏反應(yīng)，導(dǎo)致患者損害后果：休克。這是一個(gè)確切的因果關(guān)系，可以適用必然因果關(guān)系。
而休克的根本原因，是醫(yī)生為患者實(shí)施沒(méi)有必要的磁共振強(qiáng)化檢查，即醫(yī)生作為醫(yī)療行為的過(guò)錯(cuò)。損害后果的根本原因中只有醫(yī)生的作為一個(gè)因素：醫(yī)生進(jìn)行磁共振強(qiáng)化檢查，使用造影劑的行為，所以，醫(yī)生的該作為行為是患者損害后果休克的全部原因。
三、作為醫(yī)療行為與患者自身疾病結(jié)合導(dǎo)致?lián)p害，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)是原因之一。比如，手術(shù)后患者出現(xiàn)心梗的案例。
患者因骨折到醫(yī)院就診，診斷為肱骨骨折。患者有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，糖尿病。入院后進(jìn)行骨折內(nèi)固定手術(shù)，手術(shù)后患者出現(xiàn)急性心梗。
存在冠心病的基礎(chǔ)上，急性心梗的誘因有：休克、脫水、出血、外科手術(shù)或者嚴(yán)重心率失常。這些因素可以導(dǎo)致心排血量驟降，冠狀動(dòng)脈灌流銳減，促使斑塊破裂出血以及血栓形成，從而引起急性心梗。
這個(gè)案例，診療行為未必存在過(guò)錯(cuò)。患者急性心梗的原因是冠心病，如果不存在冠心病，手術(shù)本身不會(huì)引起心梗。存在冠心病的基礎(chǔ)疾病的情況下，手術(shù)不是必然引起心梗，患者心梗是否一定是手術(shù)引起，也不確定，難以證實(shí)，很難采用必然因果關(guān)系理論進(jìn)行分析。
但是，骨折內(nèi)固定手術(shù)有可能在冠心病的基礎(chǔ)上誘發(fā)急性心梗，而患者手術(shù)后又出現(xiàn)了心梗。按照相當(dāng)因果關(guān)系理論考慮，按照醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)，存在冠心病基礎(chǔ)疾病，手術(shù)有可能誘發(fā)心梗，可以認(rèn)定手術(shù)與心梗之間存在因果關(guān)系，但只是原因之一，患者基礎(chǔ)疾病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是急性心梗的主要原因。
此種情形診療行為骨折內(nèi)固定手術(shù)并未直接引起心梗，而是通過(guò)中間環(huán)節(jié)，引起心排血量驟降，冠狀動(dòng)脈灌流銳減，促使斑塊破裂出血或者血栓形成，從而引起急性心梗的損害后果，診療行為是根本原因之一，不是直接原因，斑塊破裂出血或者血栓形成是急性心梗的直接原因。
就原因力分析來(lái)講，一般認(rèn)為,僅骨折內(nèi)固定手術(shù)因素，很難單獨(dú)引起心梗，就醫(yī)學(xué)上來(lái)講，認(rèn)為手術(shù)因素是誘因，冠心病是心梗的基礎(chǔ)性因素，急性心梗的主要因素。
所以，就手術(shù)因素和冠心病比較，起主要原因的是冠心病，手術(shù)因素屬于次要原因。所以在這個(gè)案件中手術(shù)作為行為是心梗的次要原因。
當(dāng)然也可能存在不同觀點(diǎn),需要根據(jù)具體案件的不同情況具體判斷。
另外，需要注意的是上面所說(shuō)的，只是分析引起急性心梗的原因中不同因素所起的作用，不代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)錯(cuò)在整個(gè)診療行為中的原因力。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)錯(cuò)在整個(gè)診療行為中的原因力，還要考慮手術(shù)本身是否存在適應(yīng)癥，手術(shù)本身有無(wú)過(guò)錯(cuò)，以及出現(xiàn)心梗后醫(yī)院發(fā)診療是否及時(shí)等因素。如果手術(shù)不具有適應(yīng)癥、出現(xiàn)心梗后存在延誤治療，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)在損害后果中的原因力有可能為主要原因。
