9月，都已到進醫保靈魂砍價階段即將到來。經上

歷年來，熱搜為了搞定國家醫保局這個「超級大買家」，看輪藥企們都各顯神通，醫保用盡各種方法。都已到進

先在談判前定高價，經上再在談判時大幅降價；蹲守專家組，熱搜退可了解測算價格掌握主動權，看輪進可賄賂專家修改價格；甚至還有利用媒體造勢的醫保，用輿論的都已到進影響力更進一步。

因為二次報價距離醫保局的經上底價不能超過15%，超過談判就宣告失敗，熱搜所以談判現場還能見到藥企方當場測算，看輪給出精確到小數點后兩位的醫保價格。

談判結束后，再打出「降價XX%，XX藥納入醫保」的標題，一則體現藥企的誠意，二則體現醫保局砍價的犀利。

有人說，醫保是一場沒有硝煙的戰爭，主體是藥企，惠及是人民。

為爭繡球擠破頭

2019年醫保談判結束后，一個標題為「靈魂砍價」的短視頻曾火遍全網。市場價格為15.96元/片的達格列凈片，阿斯利康在第一輪報價5.62元/片，最終被砍價至4.36元/片才成交。

直降72%。

但即便這樣，藥企的沖勁依舊只升不降。

前一年有3種藥物進入醫保目錄的阿斯利康，帶著8種藥物參與2020年的醫保談判。與其說是被砍價到砍到「大出血」，阿斯利康更像是嘗到了醫保談判的甜頭。

最顯而易見的交易邏輯，是「以價換量，薄利多銷」。

國家醫保局談判的底氣來自于13.61億的參保人員。國家醫保局在接受采訪時，多次提到「以量換價」這一概念。

而對于企業來說，則是以價換量。

2018年12月，由信達生物、禮來制藥聯合研發的信迪利單抗注射液（達伯舒）獲批上市，用于治療復發或難治性經典型霍奇金淋巴瘤（R/RcHL）。

2019年，信迪利單抗全年銷售額為10.16億元。

2019年11月，信迪利單抗進入醫保，價格從7838元/100mg降至2843元/100mg，降幅高達63.7%，這也是當時唯一進入醫保的PD-1抑制劑。

砍掉一斤肉，換來滿漢全席。大幅下降的藥價換來了更大幅的銷售量增長：信迪利單抗的覆蓋范圍由2019年底的約2000家醫院和300間藥房擴增到截至2020年12月31日的約4000家醫院和900間藥房。

得益于此，2020年信迪利單抗的全年銷售額不降反升，達到22.90億元，較前一年度增加125.4%。

得益于此，隨著生產規模的擴大，信達生物在原先5×1,000升一次性生物反應器的基礎上，將6×3,000升不銹鋼生物反應器產線投入使用，使總產能提升至23,000升，這進一步降低了生產成本。

所以盡管2021年信迪利單抗銷售額增長陷入瓶頸期，但產品銷售的毛利率從去年同期的79.9%提升至87.3%，市場競爭力依舊強勁。

2020～2021年中國信迪利單抗季度銷售額（單位：百萬美元）

圖片來源：禮來制藥2021年第二季度財務成果

對藥企來說，另一個明顯的益處，是品牌的社會知名度。

同樣以信迪利單抗為例，2019年醫保談判結束后，新華社和人民日報分別以《科技成果「煉成記」｜達伯舒「藥神」之路》和《可以報銷的免疫抗癌藥，來了！》為標題，報道了信達生物和信迪利單抗。中央電視臺《經濟半小時》欄目，對此也用較大篇幅進行了報道。

很顯然，進入醫保后官媒的合力宣傳，和患者認知度的提高，都是企業的「自來水」。

擁擠的創新藥賽道

這樣的「讓利」下，企業的醫保式下海變得常見。

2020年12月，在已有藥物的基礎上，另外三款國產PD-1抑制劑也經過談判，均被納入2020年醫保藥品名錄。

于是在這個風口，情況悄悄變成另一個局面。部分創新類藥物的醫保賽道開始變得擁擠，價格戰逐漸成為主流——長期站在風口上的PD-1抑制劑就是最好的例子。

去年醫保談判后，所有國產PD-1抑制劑的年治療費用均低于10萬元，最低的甚至低于5萬元。

圖源：作者整理，數據來源見表格

國產PD-1抑制劑的集體降價也推動了沒進入醫保的帕博利珠單抗（可瑞達，K藥）和納武利尤單抗（歐狄沃，O藥）的間接降價：K藥的生產商默沙東與O藥的生產商百時美施貴寶隨即推出了全新的贈藥方案，從2021年1月1日開始實施。

在推出新的贈藥方案后，K藥和O藥縮小了與進入醫保后的國產PD-1抑制劑年治療費用的差距，其中K藥最低年治療費用可降至7萬左右一年。

但價格戰并未在此時結束。

信達生物發起的贈藥方案，也于2021年1月1日開始實施。降價的同時實行贈藥，年治療費用3.98萬元封頂，信迪利單抗的年治療費用也從所有PD-1抑制劑中最貴重新變為最便宜。

舒心可依-腫瘤免疫治療患者救助項目

圖片來源：北京康盟慈善基金會

2021年8月，由正大天晴/康方生物研發的派安普利單抗（安尼可）和譽衡生物/藥明生物研發的賽帕利單抗注射液（譽妥）相繼獲批上市，均用于治療復發或難治性經典型霍奇金淋巴瘤(R/RcHL)。

這是在國內上市的第7、8款PD-1抑制劑，也是第5、6款國產PD-1抑制劑。

由于獲批較晚，這兩款PD-1抑制劑并未趕上2021國家醫保藥品目錄初審，但派安普利單抗在開售時就推出了贈藥方案：派安普利單抗的價格為4875元/100mg，結合「首輪2+1，后續2+PD」的贈藥方案，最長24個月的派安普利單抗治療總費用低至3.9萬元。

2020年醫保談判后，其余4款進入醫保的國產PD-1抑制劑和2款未進入醫保的進口PD-1抑制劑均獲批了新的適應癥，均符合參與新一輪醫保談判的條件。

所以在今年年底，PD-1抑制劑市場的價格廝殺將更為慘烈，年治療費用低于4萬可能只是入場的門檻。

價格戰的出路在哪？

很顯然，對于PD-1抑制劑而言，進入醫保并不是競爭的結束，只是競爭的開始。

據央視統計，截至2020年12月，國內共有6款上市的PD-1抑制劑，申請上市的有3個，臨床階段的品種有30個，在進行的臨床試驗多達280余項，同時國內有100多家企業投入PD-1抑制劑研發。

前不斷涌現的新競爭者，后有醫保談判壓價，只靠價格低并不能在這個賽道占據長期優勢。

此時，價格戰的出路在哪，或許可以演變為另一個問題——PD-1抑制劑的研發生產藥廠們，如何通過結構化調整，迎戰整個醫藥市場？

其中一個思路是擴展藥物的適應癥。

如果橫向對比的話，截至2021年8月11日，美國FDA批準的K藥適應癥多達36個，K藥也因此當之無愧地被稱作PD-1抑制劑中的「藥王」。

然而國產PD-1抑制劑中，獲批適應癥最多的是恒瑞醫藥的卡瑞利珠單抗，包括霍奇金淋巴瘤、肝癌、NSCLC、食管癌、鼻咽癌等5種腫瘤在內僅6個適應癥。

截至2020年7月31日，FDA批準的免疫檢查點抑制劑，高亮為K藥

圖片來源：AACRCancerProgressReport2020

在2020年國家醫保談判中，卡瑞利珠單抗治療肺癌、肝癌、食管癌、淋巴瘤四大適應癥全部被納入國家醫保目錄，成為在肺癌、肝癌、食管癌這三大癌種中唯一可醫保報銷的免疫治療藥物，很顯然這給了卡瑞利珠單抗更大的市場。

而除了能占領更廣闊的市場，適應癥多的藥物也能在醫保談判時更容易脫穎而出。醫保談判的藥物經濟學專家在計算藥物價格時重視藥物的性價比，所以在價格相仿時，更多的適應癥就成了新的優勢。

據恒瑞醫藥2021年半年度報告顯示，目前有食管癌和NSCLC的2個適應癥已提交新藥申請，另外還有霍奇金淋巴瘤、胃癌、肝癌、三陰性乳腺癌、腎癌、宮頸癌等6種腫瘤在內的11個適應癥正在進行臨床Ⅲ期試驗。

擴大適應癥這件事，變成了藥企的默契。

只是，早起的鳥兒才有多的蟲兒吃。就在今年7月，國家藥品監督管理局藥品審評中心出臺新規定，要求在干預性的臨床試驗中，應盡量為受試者提供臨床實踐中最佳治療方式/藥物。

所以對于后來者，在開展臨床試驗時，需要和別的PD-1抑制劑對比療效，而不是和空白組對比療效，進一步加大了通過審批的難度。

另一個思路是拓展海外市場。

其實早在2019年，FDA腫瘤學卓越中心主任RichardPazdur就曾公開呼吁中國藥企將國產PD-1/PD-L1抑制劑引入美國市場。

「這對每個人來說都可能是一件好事，因為我們還沒有看到主要的西方制藥公司在價格上有所調整。」他如是說道。

百濟神州是踏出這一步的企業之一。

今年年初，百濟神州宣布與諾華達成合作以開發和商業化抗PD-1抗體替雷利珠單抗，諾華將在北美、日本、歐盟及其他六個歐洲國家共同開發和商業化替雷利珠單抗，百濟神州將獲得6.5億美元預付款，并有資格獲得至多15.5億美元的潛在注冊、銷售里程碑付款，以及產品銷售特許使用費。

這次合作，同時彌補了百濟神州國外銷售渠道與諾華PD-1產品管線的短板，可謂是雙贏。

競爭背后的無奈

最后，再來看看整體的銷售數據。

幾年前，國產PD-1抑制劑研發公司上市時，招股書上對于未來國產PD-1市場的估計大約都在千億元左右。但今年，西南證券卻將這個數據下調至305億元。

這是藥價驟減的后遺癥——如果未來藥物進一步降價，這一數字可能會進一步縮水。

刨根究底，這場激烈的競爭還是歸因于產品的同質化程度過高。

看起來，至少PD-1抑制劑研發廠家已經走到新的十字路口：人無我有，人有我優，人優我廉，人廉我轉。

「轉」，即關注其他領域的研究。

我們都知道，所有的PD-1抑制劑都被稱為創新藥，但其實創新藥被分為很多類。

第一類是「First-in-class」藥，即首創藥，指的是用全新且獨特的機制來治療一種疾病的藥物。K藥和O藥都是PD-1抑制劑中的「First-in-class」藥。

第二類創新藥是「Me-too」藥，顧名思義，即藥物結構與首創藥相似，只有較小差別，這個較小的差別區分了「Me-too」藥和仿制藥。

如果創新是頭發，那仿制藥就是锃光瓦亮的禿頭，「Me-too」藥是三毛——禿了，但沒完全禿。優勢是既能用較少的時間金錢成本開發出新藥，又能規避首創藥的專利保護。

目前，所有的國產PD-1抑制劑都屬于「Me-too」藥。雖然所有的國內廠商都號稱自己的藥是「Me-better」藥，即藥物經過改造后，臨床效果要好于首創藥，但可惜臨床試驗的結果并不能自證。

這也正是國內創新藥市場的一個縮影——創新性不夠。已有的大部分創新藥，都是基于熱門靶點的研究，跟隨首創藥的「小打小鬧」。

如果沒有2019年的醫保談判，在「First-in-class」藥廠吃肉之余，追隨前者腳步的「Me-too」藥廠依靠喝湯也能活得十分愜意。

但一輪又一輪的醫保談判就像一面「照妖鏡」，藥廠的創新能力在「照妖鏡」面前一目了然。

退一萬步講，其實藥企自己也知道，沒有新機制、新靶點的發現，何談投入產出，可這些都以基礎研究為基礎，而這正是大部分國內藥企，甚至整個醫藥領域的軟肋。

創新能力不足的「Me-too」藥廠，只能不斷地擠壓自己身上的油水，日子自然過得大不如前。而依靠先發優勢賺得盆滿缽滿的「First-in-class」藥廠，甩開了競爭對手的腳步后，又轉身開始尋找下一個研發熱點。

參考資料：

[1]《焦點訪談》20191202醫保藥品“砍價”記

[2]《焦點訪談》20201228醫保目錄：如何進為何出

[3]《經濟半小時》20191206藥品價格談判：“靈魂砍價”的背后

[4]《經濟半小時》20201229談成了！醫保多了17種抗癌藥

[5]https://investor.innoventbio.com/media/1152/%E4%BF%A1%E8%BE%BE%E7%94%9F%E7%89%A92020%E5%B9%B4%E5%BA%A6%E4%B8%9A%E7%BB%A9%E5%85%AC%E5%91%8A.pdf

[6]https://investor.lilly.com/static-files/07e528d6-bf01-4258-8190-7b32b28ba24d

[7]https://php.cnstock.com/texts/2021/20210819/FBA01C4CB98E1FA138624D309BFA45AC.pdf

[8]https://mp.weixin.qq.com/s/yDbFU9_6F7GV4WPv7SscwQ