安徽太和4家醫(yī)院騙保事件發(fā)生后，回頭看國(guó)家醫(yī)保局、專項(xiàng)治理國(guó)家衛(wèi)健委于2020年12月18日聯(lián)合印發(fā)了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理“回頭看”活動(dòng)通知。回頭看重點(diǎn)針對(duì)誘導(dǎo)住院、專項(xiàng)治理虛假住院騙保問題。回頭看活動(dòng)截止時(shí)間為2021年1月31日。專項(xiàng)治理

　　目前此項(xiàng)活動(dòng)正在進(jìn)行中，回頭看1月12日，專項(xiàng)治理國(guó)家醫(yī)保局、回頭看國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于開展醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)?；鹦袨閷ｍ?xiàng)治理工作的專項(xiàng)治理通知（醫(yī)保函〔2020〕9號(hào)，下稱《通知》）下發(fā)。回頭看

　　《通知》安排了2020年在全國(guó)開展醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)保基金行為專項(xiàng)治理工作，專項(xiàng)治理目的回頭看是建立和強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，堅(jiān)決查處醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為，專項(xiàng)治理長(zhǎng)抓不懈縱深推進(jìn)基金監(jiān)管工作?；仡^看

　　由此可見，打擊騙保將是永恒的主題。

　　治理方法：自查、抽查復(fù)查、飛行檢查

　　《通知》指出，專項(xiàng)治理主要通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查整改，醫(yī)保和衛(wèi)生健康部門抽查復(fù)查、飛行檢查等措施，強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作合力，督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健全內(nèi)部醫(yī)保管理制度，提升醫(yī)保管理水平和風(fēng)險(xiǎn)防控能力，切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金安全。

　　基本原則：全面覆蓋、突出重點(diǎn)、分類處理

　　1.全面覆蓋。一是覆蓋全國(guó)所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；二是覆蓋2018年1月1日以來，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的所有醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用。

　　2.突出重點(diǎn)。針對(duì)不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其診療服務(wù)行為，突出治理重點(diǎn)、分門別類“對(duì)癥治理”。對(duì)于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)治理違規(guī)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、超醫(yī)保支付范圍、無指征診療、套餐式檢查、套餐式治療、高套病種、將臨床實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目違規(guī)納入醫(yī)保報(bào)銷等行為；對(duì)于非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)治理虛假結(jié)算、人證不符、誘導(dǎo)住院、無指征住院等行為。

　　3.分類處理。對(duì)于自查整改期限結(jié)束前，主動(dòng)足額退回違法違規(guī)所得，全部整改到位的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可依法依規(guī)從輕、減輕或免于處罰。自查整改期限結(jié)束后，在抽查復(fù)查或飛行檢查中，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查整改不力，未按時(shí)足額退回違法違規(guī)所得，或仍然存在違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨椋獔?jiān)持零容忍，依法依規(guī)從重處罰，并公開曝光。

　　治理內(nèi)容：不合理收費(fèi)、串換項(xiàng)目、不規(guī)范診療、虛構(gòu)服務(wù)、其他

　　（一）不合理收費(fèi)問題。將收費(fèi)診療項(xiàng)目分解成多個(gè)項(xiàng)目收費(fèi)；將已有明確項(xiàng)目?jī)?nèi)涵的診療項(xiàng)目重復(fù)計(jì)費(fèi)；超出規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)；未批準(zhǔn)納入醫(yī)保支付的自創(chuàng)醫(yī)療服務(wù)按醫(yī)保價(jià)格項(xiàng)目收費(fèi)；各套餐項(xiàng)目之間重復(fù)收費(fèi)；高套病種（病組）結(jié)算等。

　　（二）串換項(xiàng)目（藥品）問題。將目錄外藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材串換為目錄內(nèi)收費(fèi)；將低價(jià)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材套用高價(jià)收費(fèi)等。

　　（三）不規(guī)范診療問題。將患者的住院診療過程分解成二次及以上住院治療；收治明顯未達(dá)到住院指征的患者入院治療；超醫(yī)保目錄支付限定范圍使用藥品或醫(yī)用耗材納入醫(yī)保結(jié)算的。

　?。ㄋ模┨摌?gòu)服務(wù)問題。偽造、變?cè)?、虛?gòu)醫(yī)療服務(wù)結(jié)算；偽造患者信息結(jié)算；掛名住院；偽造、變?cè)熵?cái)務(wù)憑證與進(jìn)銷存票據(jù)結(jié)算等。

　?。ㄎ澹┢渌`法違規(guī)問題。開展與自身資質(zhì)不符的診療服務(wù)并納入醫(yī)保結(jié)算；將藥物臨床試驗(yàn)項(xiàng)目違規(guī)納入醫(yī)保結(jié)算；私自為未獲得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)接醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)結(jié)算等。

　　時(shí)間安排：11月開始抽查復(fù)查、飛行檢查

　?。ㄒ唬┲贫üぷ鞣桨?。原則上6月底前，各省制定專項(xiàng)治理工作方案，并報(bào)備案；督促指導(dǎo)本地區(qū)內(nèi)各統(tǒng)籌區(qū)制定專項(xiàng)治理工作具體方案。疫情防控工作任務(wù)重的省份，可向國(guó)家醫(yī)保局申請(qǐng)延后開展專項(xiàng)治理工作的啟動(dòng)時(shí)間，適時(shí)開展自查自糾、抽查復(fù)查、飛行檢查等后續(xù)工作。

　?。ǘ╅_展自查自糾。10月底前，各統(tǒng)籌區(qū)組織統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面開展自查整改工作。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對(duì)照治理內(nèi)容逐項(xiàng)自查整改，于自查整改結(jié)束前將違法違規(guī)所得足額退回，并深入剖析違法違規(guī)問題根源，明確整改措施、完成時(shí)限和責(zé)任人，將自查整改情況書面報(bào)告當(dāng)?shù)蒯t(yī)保和衛(wèi)生健康部門。

　?。ㄈ╅_展抽查復(fù)查。各統(tǒng)籌地區(qū)開展抽查復(fù)查，原則上實(shí)現(xiàn)對(duì)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋。各省要加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和督促檢查，適時(shí)對(duì)本地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查整改情況開展抽查。各省級(jí)醫(yī)保部門于11月底前將專項(xiàng)治理工作總結(jié)報(bào)國(guó)家醫(yī)保局和國(guó)家健康衛(wèi)生委。

　　（四）開展飛行檢查。國(guó)家將適時(shí)組織開展覆蓋全國(guó)所有省份的飛行檢查。各地要積極配合國(guó)家飛行檢查，按要求提供有關(guān)資料。各省要按照有關(guān)文件要求，認(rèn)真復(fù)核飛行檢查組移交的問題線索，依法依規(guī)做好后續(xù)處理工作。

　　醫(yī)療保障基金是人民群眾的“保命錢”，必須始終把維護(hù)基金安全作為首要任務(wù)。

　　來源：老徐評(píng)醫(yī)