行業(yè)內、何突醫(yī)院之間談及醫(yī)院實力、破平運行效率、均住頸經濟效益、院日區(qū)域排名等話題，何突平均住院日（ALOS）這一指標總是破平要被提及，今年行業(yè)內還專門發(fā)布了各大醫(yī)院平均住院日的均住頸排行榜單，這一指標的院日改善提升已成為各大醫(yī)院的“兵家必爭之地”，也成為各位院長們的何突“緊箍咒”。
平均住院日反映的破平是住院服務供給的最大體量，倒推住院服務的均住頸前端來源是門急診服務，門急診病人的院日疾病嚴重度影響收治入院的比例，門急診服務與住院服務之間相互影響相互制約，何突最終形成每個醫(yī)院業(yè)務量的破平獨特結構和發(fā)展趨勢。
改善平均住院日可以通過分解病人入院每日診療內容及院內作業(yè)程序，均住頸改善服務細節(jié)，做好服務銜接，縮短每位住院病人的住院日，最終提高醫(yī)院的整體診療實力。
一、住院辦理與住院首日效率改善
1.門診醫(yī)生協(xié)助預約住院服務，HIS系統(tǒng)預先設置入院前檢查套餐。
改善平均住院日首先從門診服務開始，當病人結束當次門診服務需要入院治療時，門診醫(yī)生可以幫助病人預約限期內住院服務，預約成功后HIS系統(tǒng)自動帶入各臨床專科要求的病人入院前檢查醫(yī)令套餐。入院前檢查醫(yī)令套餐應由各專科與醫(yī)務處事先討論確認，確保符合醫(yī)療相關法律法規(guī)與專科治療要求。
需要注意的是，病人未住院前開立的這些入院前檢查醫(yī)令，雖然由門診醫(yī)生預約住院服務觸發(fā)開立，但在HIS系統(tǒng)中此時醫(yī)令并不帶入開立醫(yī)生歸屬、病區(qū)歸屬、床位歸屬等內容，僅為“虛擬醫(yī)令”，不能繳費，不進行數(shù)據(jù)流轉，不能執(zhí)行。當然，這樣的操作可能導致部分虛擬醫(yī)令因病人未入院、病人無法配合、醫(yī)生診療調整等原因最終沒有執(zhí)行，HIS系統(tǒng)需要定期對此部分數(shù)據(jù)進行清除處理。同時，運營管理人員也可以通過分析這些虛擬醫(yī)令，針對病人流失追蹤、專科作業(yè)一致性、臨床路徑執(zhí)行標準等專題進行改善。
2.調整病人入院首日作業(yè)程序，集中完成一站式檢查。
當病人辦理入院手續(xù)后，確認了主診醫(yī)生與病區(qū)床位，虛擬醫(yī)令即開始匹配相關屬性，從而確保入院前檢查醫(yī)令套餐已納入住院期間費用并進入醫(yī)保審核報銷的范圍。新入院病人在住院檢查中心可立即執(zhí)行這批檢查醫(yī)令，完成一站式檢查之后再轉運到病房等待報告解讀，病人趁此期間可以進行住院安置，有效利用等待報告解讀所帶來的治療真空期。
在病人入院檢查環(huán)節(jié)，改善前的作業(yè)是病人辦理入院后，先到達病房入住再等待醫(yī)生開立檢查醫(yī)令，醫(yī)令開立后病人再自行或由TC（Transfer Center，TC，轉運中心）陪同到各檢查部門進行排隊檢查，這樣的作業(yè)可能因病人拖拉、電梯等待、TC工作安排等原因拖延檢查執(zhí)行時間。此環(huán)節(jié)進行住院中心集中檢查作業(yè)流程改善后，對比前后可節(jié)省1-2天入院檢查時間和治療前準備時間。
住院檢查套餐
3.設立住院檢查中心，有效利用病人入院安置時間和報告等待時間。
關于住院檢查中心的成立，目前仍是很多醫(yī)院的決策爭議話題。部分醫(yī)院認為在住院中心設立一個檢驗檢查中心“不倫不類”，責任歸屬與醫(yī)療品質如何管理都是問題。從操作層面來看，可以把這個部門同樣看待是院內的平臺科室，主要服務對象是各科室入院病人，按照業(yè)務執(zhí)行對應分攤作業(yè)成本。
在住院檢查中心成立之前，住院病人檢查一般是由各檢查科室安排在下午時間執(zhí)行，避開早晨門診高峰期。在這樣的作業(yè)流程里，住院病人仍需與下午門診病人穿插排隊檢查，浪費病人首日入院早晨的檢查等待時間，也導致病人入院檢查報告完整解讀時間延遲。院方在決策住院檢查中心是否設立時，應對院內檢驗檢查科室作業(yè)流程及住院病人檢查量進行對比分析，在作業(yè)效率與成本效益之間進行討論推演。
二、住院期間效率改善
病人在院期間的住院日“算進不算出”，所以各專科應當重視病人辦理入院首日的診療效率，以臨床路徑作為治療基準，利用“里程碑”式診療作業(yè)標記治療前段和治療后段。
例如將外科系入院病人的手術日作為住院期間的分隔點，分別分析手術前準備期間和手術后治療期間的作業(yè)數(shù)據(jù)。病人手術前準備期間，除前文提及的一站式入院檢查外，還需要統(tǒng)籌手術排程、術前腸道準備、術前麻醉訪視等工作，使用QCC（Quality Control Circle，QCC，品管圈）、RCA（Root Cause Analysis，RCA，根本原因分析）、BPR（Business Process Reengineering，BPR，業(yè)務流程再造）等管理工具針對每一環(huán)節(jié)進行專題改善，不浪費病人入院當天的住院日“額度”，縮短術前準備時間。
病人手術后治療期間，除嚴格對照臨床路徑執(zhí)行外，可對照診療標準與實際執(zhí)行的差異進行分析改善，結合整個病程費用進行中位數(shù)及四分位數(shù)分析，抓取費用區(qū)間、住院日天數(shù)與診療作業(yè)之間的反饋關系，制定更為適合本地、本院的臨床路徑。
三、出院日與出院辦理效率改善
1.出院日手續(xù)繁多、作業(yè)忙亂、效率低下，改善方案設計需基于現(xiàn)狀分析。
住院病人辦理出院手續(xù)繁多，在很多醫(yī)院的常規(guī)作業(yè)是，病人出院需要等待主診醫(yī)生明確出院指令，開立《出院通知單》、《出院小結》等資料給病人；病房護士收回病人住院期間醫(yī)院配給的物資并確認簽字，辦理退藥手續(xù)，向病人告知出院手續(xù)并進行出院衛(wèi)教；病區(qū)計價員對照終末病歷確認計價正確，辦理費用結算及核對出院帶藥；病人需取得以上所有單據(jù)，包括《物資確認單》、《押金單》、《費用清單》、《出院帶藥單》等，提交給入出院中心工作人員辦理手續(xù)；入出院中心收到資料后，進行病程費用打單確認、自費與醫(yī)保費用清單上傳院內預核算系統(tǒng)或醫(yī)保系統(tǒng)、退回押金及有效證件等作業(yè)。這樣的作業(yè)流程中存在許多影響整體作業(yè)效率的隨機因素，例如主診醫(yī)生何時下達出院指令、物資收回標準與實際差異確認、計價員對照病歷核算費用、病人取得所有規(guī)定資料并提交入出院中心等環(huán)節(jié)時間，存在串行、并行、先并行后串行等多種作業(yè)程序，通過梳理全程作業(yè)細節(jié)后制定對應的改善方案。
2.開立預出院虛擬醫(yī)令，關鍵作業(yè)流程工作前置。
改善病人出院日流程從病人出院前一日開始，要求主診醫(yī)生評估病人治療情況后在病人出院前一日下達預出院醫(yī)令，預出院醫(yī)令本身作為虛擬作業(yè)醫(yī)令，并不具有計價功能，但此醫(yī)令下達后，病人出院當日需確認事項會在前一日進行預處理。例如長期醫(yī)囑的執(zhí)行一般通過HIS系統(tǒng)每日自動定點結轉滾動，預出院醫(yī)令開立后系統(tǒng)將按照臨時醫(yī)囑作業(yè)方式處理長期醫(yī)囑。這樣做的好處是原本長期醫(yī)囑，例如自動結轉的UD（Unit dose，UD單一劑量）藥品在病人出院前一日停止配置，減少退藥作業(yè)手續(xù)與時間；病房護士在接收到預出院醫(yī)令后，可以將物資確認、健康衛(wèi)教、出院手續(xù)告知等較為瑣碎的工作安排在前一日較為空閑時段完成，縮短病人出院當日的處理時間；病房計價員在接收到預出院醫(yī)令后，重點處理隔日出院病人批價與醫(yī)令核對工作，及時跟催處理住院期間退藥、退費、物資核費等問題，使用住院費用預打單與病人溝通核費可能存在的問題，減少病人當日結算的費用疑問，縮短病歷費用核對、病人清單核對的等待時間；提供病人出院結算辦理手續(xù)的引導單，羅列所需資料清單、出院辦理的順序和地點等項目，提高作業(yè)效率。
這一環(huán)節(jié)改善前，病人出院手續(xù)辦理常常會拖延至中午甚至下午，導致病床無法整理，新病床資源無法釋放，新病人無法簽床，新病人當日無法執(zhí)行入院前檢查，增加新病人的住院時長；而這一環(huán)節(jié)改善后，患者出院時間可以不斷提前，部分醫(yī)院預出院病人可在隔日早上十點完成所有手續(xù)離院。病人出院辦理環(huán)節(jié)的效率不僅影響該病人的平均住院日，而且影響新病人入住作業(yè)流程，所以優(yōu)化出院辦理程序、明確病床周轉節(jié)點時間，也會有助于提高病床周轉效率。
四、住院服務配套的后勤管理作業(yè)效率改善
平均住院日的改善，也涉及到很多后勤管理方面的作業(yè)流程。例如住院樓電梯等待時間過長是患者投訴“重災區(qū)”，所以院方在做出對患者梯、醫(yī)護梯、手術梯等的分配決策時，應要求后勤管理負責人協(xié)同供應商對各方案下的電梯運力進行測算對比，選擇最優(yōu)方案節(jié)約院內作業(yè)時間。例如病人出院與新病人入院銜接部分，會涉及到的病床標準物資準備與鋪床整理清潔等工作，部分醫(yī)院會邀請酒店管理專業(yè)人士指導并主持院內鋪床技能大賽，傳授細節(jié)技巧提高效率。例如TC管理的作業(yè)統(tǒng)籌能力與醫(yī)療檢查注意事項的學習能力提升。在設計TC績效方案時，會發(fā)現(xiàn)計件作業(yè)獎金在TC之間差異很大，部分TC常常抱怨檢查項目等待時間太長導致工作量較低，而其他TC工作量高于平均值。了解之后，發(fā)現(xiàn)工作量突出的TC本身對統(tǒng)籌規(guī)劃的能力較強，同時，由于學習能力較強，對各陪檢項目的操作流程及注意事項都頗有心得，所以在陪檢過程中可穿插多個工作安排。
平均住院日改善的努力是一個全院共同參與的過程，不僅僅是臨床路徑的嚴格執(zhí)行，還包括門診醫(yī)生協(xié)助病人的入院對接、信息系統(tǒng)作業(yè)調整、設立入住院中心一站式檢查服務、病人住院期間分段作業(yè)分析、出院辦理高效統(tǒng)籌、后勤管理提升等方面，這些都需要讓各環(huán)節(jié)、各單位的工作人員了解改善的目標與意義，心往一處想，勁往一處使，更好地發(fā)揮全院員工的主觀能動性。平均住院日看似是一個“平淡無奇”的住院統(tǒng)計指標，實際上每一次數(shù)據(jù)的改善提升都在“牽一發(fā)而動全身”，哪怕只是零點幾天的進步，都是全院上下不斷努力的成果，考驗的是醫(yī)院精細化運營能力，只有苦練內功，需時聚能，才能在醫(yī)院實力比拼中贏得一席之地。
作者：楊曼麗 惠宏醫(yī)療管理集團運營管理組資深顧問
來源：惠宏醫(yī)管咨詢
