心衰學堂”欄目旨在提供心力衰竭（心衰）的心衰消融新研究新證據(jù)和新理念，幫助臨床醫(yī)師應用現(xiàn)代視角來認識和防治心衰。伴房采用文章、射頻術該病例討論和視頻直播等方式。心衰消融內容除科學性、伴房先進性、射頻術該前瞻性外，心衰消融著重要求實用性和適合中國國情；鼓勵學術民主，伴房不回避爭議；拓展讀者的射頻術該視野，增加辨識能力。心衰消融
討論心衰伴心房顫動（房顫）患者中射頻消融術的伴房應用策略。
心房顫動（房顫）與心力衰竭（心衰）有著相同的射頻術該危險因素（高血壓、瓣膜病、心衰消融冠心病等），伴房是射頻術該一組臨床常見的心血管合并癥。弗雷明漢隊列調查顯示，約1/2的心衰患者合并有房顫發(fā)作，1/3的房顫患者病程中會出現(xiàn)心衰。
房顫時房室失同步、（心房收縮期/心室）減少充盈、過快且紊亂的心室率可誘發(fā)心衰加重，而心衰時神經(jīng)內分泌系統(tǒng)的激活、心室充盈壓的增加會加速心房纖維化僵硬，加之鈣調障礙造成的電學紊亂，又逆向導致房顫進展，形成難以解開的“戈耳迪之結”。
臨床數(shù)據(jù)證實，合并心衰與房顫的患者較單純的心衰或房顫患者缺血性卒中、心衰住院、全因死亡風險明顯增高，因而對于這類患者的最佳治療方案與時機需要我們更多關注及研究。
心衰合并房顫患者:
導管消融治療被證實獲益
對于心衰合并房顫患者的治療，多年來的研究集中于心率控制（藥物及房室結消融聯(lián)合心室起搏）和節(jié)律控制[抗心律失常藥物（AAD）及導管消融]的選擇。在器械治療上，自適應心臟再同步化治療（Adaptive CRT）也被認為有望降低該類患者房顫負荷，改善心衰癥狀，但其療效與安全性仍有待證實。
早年的幾項重要研究提示，節(jié)律控制較心室率控制對改善該類患者的長期預后并無明顯優(yōu)勢，其主要原因可能是早期研究對節(jié)律控制的主要方式是AAD，而AAD維持竇性心律（竇律）的有限效果及其長期使用的副作用削減了患者的長期獲益。
近年來，導管消融治療被證實可使該類患者獲益。數(shù)項臨床研究提示，采用導管消融維持竇律及改善心臟自主神經(jīng)調節(jié)，較藥物治療能更有效提升患者左室射血分數(shù)、改善患者運動耐力及生活質量，降低心衰住院率及全因死亡率。
因此，各項指南也對其治療地位給予了肯定，2019年美國心臟學會（AHA）/美國心臟病學會（ACC）/心律學會（HRS）房顫管理指南中提到：對于有癥狀的房顫伴射血分數(shù)降低的心衰（HFrEF）患者，導管消融治療對于降低心衰住院率及死亡率是一個合理的選擇（Ⅱb類推薦）。
然而面對這類龐大的患者群體，不同的病因、病程、心衰的分類及時期均會影響消融手術的成功率，因此如何選擇最佳適應人群及手術時機對提升患者臨床獲益，降低經(jīng)濟負擔至關重要。
導管消融的適宜人群
房顫伴心律失常性心肌病患者
在諸多心衰伴房顫患者中，心律失常性心肌病患者是導管消融治療的合適人群。該亞組人群往往較整個群體年輕，初診時無器質性心臟病診斷，房顫所致的心動過速被認為是其心功能下降的原因。而正規(guī)抗心衰藥物聯(lián)合導管消融恢復竇律后，左室功能進行性恢復，則可進一步明確心律失常心肌病的診斷。然而對這部分患者仍建議定期隨訪，避免早期心肌病的漏診。
慢性心衰新發(fā)房顫患者
對于因缺血性心肌病、擴張型心肌病等以慢性心衰起病的患者，如存在新發(fā)房顫，尤其是持續(xù)性房顫所致的短期心功能下降，也可建議采用導管消融干預，恢復竇律或減輕房顫負荷。該類患者如合并長程持續(xù)性房顫（>1年），尤其是在心室率控制良好的情況下，需充分結合患者的臨床癥狀，主觀意愿，風險效益比及手術團隊的經(jīng)驗做出推薦。
房顫伴射血分數(shù)保留的心衰（HFpEF）患者
HFpEF患者是近年來受到關注的群體，這類患者不排除是一類特殊的心房心肌病群體，同時也被證實與HFrEF患者一樣有望從導管消融治療中獲益。
既往研究提示，房顫發(fā)作與HFpEF患者不良預后的關聯(lián)要大于HFrEF的患者，也有初步研究結果提示，導管消融治療對于HFpEF患者臨床癥狀的改善要更優(yōu)于HFrEF的患者。其原因可能與HFpEF患者增高的左室充盈壓力及隨之增加的左房僵硬的發(fā)生相關。
因此，該類患者更易合并房顫也更依賴于左心房的正常節(jié)律和功能。但今后仍需大規(guī)模隨機對照研究探索導管消融對這類患者長期預后的作用。
術前評估對是否選擇導管消融很重要
對于心衰伴房顫患者，心房心室的術前評估是影響導管消融選擇的重要因素。臨床研究和實踐提示，心房病變嚴重如心超檢查左房明顯增大（>55 mm）、磁共振成像檢查心房疤痕負荷較重（>10%）的患者往往消融成功率低，臨床獲益不明確。
而嚴重左室功能不全的患者，超聲檢查射血分數(shù)（EF）<25%往往不能從導管消融治療中獲益，且手術治療風險反而增高。同時由于心衰本身也會降低消融手術成功率，因此對于該類患者，均建議在正規(guī)且充分的藥物治療基礎上再進行導管消融治療。
總之，隨著全球人口老齡化，心衰與房顫的共患現(xiàn)象會愈發(fā)普遍，在龐大的患者群體中辨識出真正有望獲益的患者至關重要。在疾病特征上，對于年輕（<65歲）、沒有/較少合并癥、新發(fā)且心室率快的房顫、輕中度左室功能不全（EF>25%）、心房病變輕的患者，可傾向于推薦消融治療。而對于高齡（>80歲）、有器質性心臟病心衰病史較長、長程持續(xù)性房顫無心動過速癥狀、嚴重左室功能不全（EF<25%）、心房病變嚴重的患者，需慎重決策。
